经腹改良Sugiura术与Hassab术同期临床对比的研究

Cinica study of transabdomina modified Sugiura and Hassab procedure

我们就改良Sugiura术与同期Hassab术做对比研究，评价改良Sugiura术的疗效，以探讨改良Sugiura术在门静脉高压症治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月～2005年10月我科对53例患者行门奇断流术，结合患者意愿非随机选择手术方式，分为研究组（n=25）和对照组（n=28）。研究组25例患者中男18例，女7例。年龄25～71岁，平均40岁。药物性和血吸虫性肝硬化各1例，肝炎后肝硬化者23例，肝功能按照Chid’s分级标准分为：A级11例，B级12例，C级2例。25例均有上消化道出血史，经胃镜检查证实均有中～重度的食管静脉曲张，其中17例有红色征，3例静脉曲张累及到食管全长。3例为急诊手术（2例C级，1例B级）。对照组28例患者中男21例，女7例。年龄24～68岁，平均37岁。血吸虫性肝硬化3例，肝炎后肝硬化者25例，肝功能按照Chid’s分级标准分为：A级11例，B级13例，C级4例。28例均有出血史并经胃镜证实有中～重度的食管下端静脉曲张。4例为急诊手术（3例C级，1例B级）。

1.2 手术方式 所有患者均接受全麻，上腹正中切口，左边绕脐，经网膜血管间接测定门静脉压力。切除脾脏，然后紧贴胃壁行近半胃的去血管化，用橡胶管将贲门向左下牵拉，用超声刀紧贴食管壁行食管下段去血管化，通常至贲门上8.0cm左右，保留迷走神经前后干、肝支与腹腔支神经。对照组平均手术时间为2.5～3.5h。研究组食管、胃底周围离断同对照组，然后距贲门约8cm左右切开胃体前壁，置入CDH 26管状吻合器。在贲门上方3cm处，用7号丝线将食管壁结扎在吻合器主体和砧体之间，旋紧后激发吻合器，切除一小段食管壁并同时完成吻合。置入空肠营养管，再用TL-60残端闭合器关闭胃壁切口。关腹前再次测量门静脉的压力。研究组平均手术时间2.6～4.0h。食管横断吻合平均需时约20min。

1.3 观察指标 （1）手术相关指标：手术时间。（2）术后恢复指标：术后镇痛、胃肠功能恢复时间、下床时间。（3）术后并发症：吻合口漏、吻合口狭窄、门静脉血栓形成、胃排空障碍、膈下感染、胸腔积液等。（4）随访：食管静脉曲张的消除率、再出血率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析。均数检验使用t检验，率的检验使用χ2检验。

2 结果

2.1 一般情况比较 研究组和对照组患者性别（χ2=0.333，P＞0.05）、年龄（t=0.358，P>0.05）、病种（χ2=1.144，P>0.05）、肝功能分级（χ2=0.498，P>0.05）和食管静脉曲张程度（χ2=0.867，P>0.05）差异均无显著性。

2.2 手术安全性比较 两组均无手术死亡病例。研究组与对照组手术时间分别为（191±28）min与（182±28）min，研究组比对照组略长，两组差异无显著性（t=1.169，P>0.05）。研究组与对照组的其他相关因素，见表1。研究组有6例发生并发症（包括1例吻合口漏，漏口不大，经空肠营养管给予肠内营养，保守治疗愈合、1例吻合口狭窄，随进食增加逐渐缓解、2例门静脉血栓形成、1例膈下感染、1例胸腔积液）；对照组有5例发生并发症（包括2例门静脉血栓形成、1例胃排空障碍、1例膈下感染、1例胸腔积液），两者差异无显著性（χ2=0.458，P>0.05）。

2.3 术后恢复比较 研究组14例术后镇痛，胃肠功能恢复时间、下床时间分别为：（3.6±0.6）天和(3.8±1.5)天；对照组16例，分别为（3.4±0.5）天和(3.9±1.4)天，两组相比差异无显著性。

表1 研究组与对照组临床相关因素的比较 （x±s）

2.4 随访结果比较 所有患者均获得随访，平均随访28个月（5～35个月），研究组25例患者，术后无再出血。术后3个月内有21例患者上消化道造影和4例患者的胃镜检查均提示食管下段静脉曲张消失。食管静脉曲张的消除率为100％。术后13～35个月中有24例做钡餐检查，其中仅有2例有轻度静脉曲张，较术前明显减轻，但没有出血。28例对照组患者的食管静脉曲张消失率仅为57.1％（16/28）（3个月内）；再出血率为17.9％（5/28）；术后9～35个月中有26例做钡餐检查，其中有17例有轻度到重度的静脉曲张，占70.8%。两组患者相比，食管静脉曲张消失率和再出血率的差异均具有非常显著性(P＜0.01），见表2。

表2 两组患者术后随访结果比较 （%）

3 讨论

经研究发现，门静脉高压症时曲张静脉破裂出血几乎均发生在食管下段4～5cm范围。Hassab术能有效地阻断食管腔外的侧支血管，达到止血的目的，但该手术没有处理肌层和黏膜下层的曲张静脉，术后再出血率较高，可达13％。而经腹改良Sugiura术不仅离断了食管下段贲门周围的外层血管，而且离断了食管肌层和黏膜表层、黏膜下层曲张的血管。术后被钉合的食管和局部愈合的瘢痕组织也能有效地阻隔血流进入曲张的静脉。由此看来，经腹改良Sugiura术治疗门静脉高压症的食管胃底静脉曲张更符合解剖生理特点，是一种有效消除食管静脉曲张、控制出血和再出血的术式。

本组食管吻合口漏发生率为4％，与国外报道的6％相似，笔者体会：(1)术前应尽可能改善肝功能，患者由于肝功能差，蛋白合成能力低，以此对肝功能Chid’s C级的患者，做食管横断吻合需慎重。(2)食管周围结缔组织剥离应彻底，在切断吻合前旋紧吻合器时务必保持食管壁处于松弛状态，在完成食管吻合后将膈肌角上的腹膜与贲门浆膜间断缝合数针，以减少吻合口的张力。(3)我们常规在术中置入空肠营养管，可以早期给予流质饮食，改善患者营养状态，促进吻合口愈合，万一发生吻合口瘘，可以经此途径给予肠内营养。(4)由于切断迷走神经干后，必然产生胃酸分泌降低，胃肠蠕动的抑制和腹腔脏器功能紊乱，因此，术中行保留拉氏神经干的贲门周围血管离断术，更有利于患者术后的胃肠功能恢复。

本组数据显示改良Sugiura术的手术时间、术后恢复、术后并发症与Hassab术差异无显著性，而食管静脉曲张的消除率、术后再出血率明显低于Hassab术，与国内一些研究结果相似。我们认为经腹改良Sugiura术是一种有效消除食管静脉曲张和再出血的术式，它使断流更为彻底，而操作并不复杂，值得临床推广应用。

1SpenceKA.Thevenousanatomyoftheowereseophagus:animageanaysis.BrJSurg.1984.71:739-740.

2石运明.卞永生.门静脉高压症的外科治疗.临床荟萃.2003.18：59-60.

3高维生.李小毅.刘跃武.等.吻合器在经腹门静脉高压断流术中的应用及疗效分析.中华外科杂志.2000.38:918-920.

4MathurSK.ShahSR.SoonawaaZF.eta.Transabdominaextensiveesophagogastricdevascuarizationwithgastro-oesophageastapinginthemanagementofacutevariceabeeding.BrJSurg.1997.84:413-417.

5吕云福.祝庆华.蔺春芳.等.保留迷走神经主干门奇断流术治疗门静脉高压症.中华肝胆外科杂志.2000.6:347-348.