基于问题学习的教学模式在急诊见习中的应用

Appication of probem-based earning in emergency cinica probation

LI Hong MENG Shuai KONG Xiangyun

Emergency Department， Beijing Anzhen Hospita， Capita Medica University， Beijing 100029， China

[Key words] Probem-based earning； Cinica probation； Emergency Department

?习是医学生初涉临床、由理论到实践的转折点。学生对临床问题产生兴趣，会有效激发学习积极性，培养临床思维能力，为实际诊治患者打下良好基础。急诊科急危重症患者多，病情复杂，快速诊断和治疗可挽救生命。在见习中，教师对病例以传统方式进行疾病诊治的授教，不利于启发学生进行自主诊治的积极性和主动性。基于问题学习的教学模式（probem-based earning，PBL）是以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的教学模式。近年来笔者在急诊科见习教学中结合急诊科室的特色，积极采用PBL模式，更好地调动了医学生的学习积极性，培养了他们的思维能力。

1 将PBL模式引入医学见习

PBL模式自1969年被引入教学之后，在国内外医学院校中得到了应用与推广。PBL模式打破了传统的以学科为基础的课程教学模式，不再是单一的由老师向学生传授知识、学生被动地接受知识，而是围绕着某个临床具体病例，以5～7人为小组查阅资料、积极思考、分析讨论，最后达成统一的诊疗方案。带教老师的角色是有效的辅导和引导及最终评价。

经过系统的临床学习之后，医学生对疾病有了初步的认识，但是缺乏临床经验，面对真实案例时思路不够系统完善。北京安贞医院具有多年教学经验，教学质量稳步提高，尤其将PBL模式引入见习与实习阶段之后，更好地激发了医学生的学习兴趣，拓展了临床思维，提高了学习质量。在急诊临床见习中，我们将见习医师每7～9名分为一组，对胸痛、腹痛或者呼吸困难病例进行病史采集、体格检查，提出诊断及鉴别诊断意见，然后由学生提出辅助检查申请，带教老师给出相应检查的结果，再由学生拟定下一步诊疗方案，最后进行讨论、分析和讲解。 2 见习病例

2.1 病例1

患者，女，66岁，因活动中胸痛6个月，加重1周伴气短于2016年9月25日就诊。患者半年前于快步走路、上楼时出现胸部正中闷痛，休息可好转。1个月来发作频繁，2周前于当地医院行冠脉造影为右冠脉狭窄70%，给予常规药物治疗。近1周来胸痛仍有发作，伴气短，服用速效救心丸效果不佳。

2.2 病例2

患者，女，36岁，因突发背痛2 h于2016年9月26日就诊。患者2 h前突发剧烈刀割样背痛，不能忍受，伴大汗。急救车送至急诊。血压86/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率120次/min，急性痛苦病容，大汗，意识清楚。既往高血压病史20年，最高200/120 mmHg。5 d前行剖宫产产下1男婴。

2.3 病例3

患者，男，50岁，上腹痛5 h于2016年9月23日就诊。凌晨2：00因上腹烧灼样疼痛而觉醒，伴反酸、烧心、出汗。疼痛逐渐加重，不能忍受。既往高血压病史，血压最高160/110 mmHg，服用硝苯地平控释片。慢性胃炎2年。

3 病例分析要点

3.1 病例1

典型心绞痛症状，2周前行冠脉造影示冠脉70%狭窄。但是患者近1周来胸痛仍有发作伴气短，速效救心丸无效。这点非常重要，即对冠心病的针对性治疗效果差，同时出现气短。应引导学生分析胸痛、气短的其他原因，不能将思维拘囿于冠心病。患者近期曾发生的重要事件为2周前造影，手术是否顺利？术后胸痛是否在短时间内复发？与以前的表现有无不同？什么时候出现的气短？经询问后发现，患者经由右股动脉造影之后，因伤口出血，卧床48 h，伤口一直加压包扎。查体示右下肢肿胀，右腹股沟区大片紫色瘀斑，累及右下腹部皮肤和腰部。临床上，由于各种原因导致患者长期卧床时，活动减少，血流瘀滞，常诱发下肢静脉血栓及肺栓塞，尤其是老年女性患者，缺乏剧烈胸痛、咯血、呼吸困难等典型症状。带教老师应引导学生发现术后出血、压迫止血、连续卧床等危险因素，而不是只着眼于冠心病。当学生提出血管超声和肺动脉CTA或肺灌注-通气扫描的检查申请后，教师给出结果：右下肢血管超声发现右侧小隐静脉、肌间静脉血栓形成，肺动脉CTA示双上肺、左肺舌段栓塞。主要诊断：肺栓塞。

该病例提示学生，不同病因会产生相似症状，而不同病因之间又存在着潜在关联。需要提醒学生确诊之后，在告知病情时要注意方式和技巧。肺栓塞与冠脉造影术后伤口出血、制动有关，用词不当可能导致患方与原手术医院医患纠纷。

3.2 病例2

患者突发剧烈刀割样背痛，伴休克体征。获取简要病史后，应注意学生是否立即关注到剖宫产及高血压病史。简短的病例，知识点却横跨内科、外科及妇产科三科危重症。重症高血压通常需要联合降压治疗才能将血压控制在目标范围内，以降低发生心脑血管并发症和肾病的风险。由于多种降压药物对胎儿存在致畸作用或不利于胎儿发育，因此，为了避免孕妇发生危及生命的子痫、或者降压药物诱发胎儿异常，重症高血压育龄妇女应严格避孕或发现怀孕后立即终止妊娠。妊娠高血压或者高血压患者妊娠，在围生期需高度警惕一个危及生命的疾病：主动脉夹层。追问本例患者可发现，产妇为了避免胎儿受到药物影响，自怀孕就停用降压药物。高度疑诊主动脉夹层，每分钟的延误都可能致死。大动脉CTA示A型主动脉夹层，夹层自升主动脉延伸至髂总动脉。即刻转至心外科手术治疗。

3.3 病例3

腹痛患者需对胸腹部、外科疾病和全身性疾病进行全面鉴别诊断。患者症状逐渐加重，伴反酸、烧心、出汗，有慢性胃炎病史，首先要考虑是否为消化道溃疡及穿孔或者出血，查体、腹部X线检查、大便化验可提供重要线索。此外，患者50岁，凌晨发生疼痛且呈加重，既往高血压病史，不能忽略急性心肌梗死可能。急性心梗常诱发消化道反应甚至应激性溃疡，使得上腹痛的鉴别诊断易于混淆，简单易行的心电图检查可协助确诊。表现为腹痛的急性心梗多为下壁，典型的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，心肌酶谱异常升高，心脏彩超可见室壁运动异常。鉴别诊断时应快速排查外伤、糖尿病酮症酸中毒、腹腔脏器肿瘤等其他疾病。结合本例患者临床症状、心电图、心脏超声，支持急性下壁心梗。

4 PBL模式在应用过程中的反馈

PBL模式具有传统教学不可比拟的优势。PBL教学以学生为主体，教师不再直接传授知识，而是引导启发，学生由被动地接受知识转向主动学习，自主能力全面提升，以事实为依据进行合理的质疑、辨析、推论、评估与反思。学生在诊疗过程中分工协作、查询资料、讨论及自我反思，培养了团结协作能力。在提出和解?Q问题的过程中，既激活了学生既有的知识，锻炼了临床技能，又培养了他们独立思考的能力，有利于良好临床思维方式的形成。

PBL模式的特征之一是以小组为单位进行分工合作，各成员从不同方面、不同角度来共同处理复杂的临床问题。在传统教学中，学生常依赖于老师传授知识而懈怠于自主思考和解决问题，对临床问题产生的不同想法多会不了了之。PBL教学能激发学生主动提出、解决问题的积极性，理论知识在问题的提出和解决中越来越扎实。因此，PBL模式是培养临床医生的优秀教学方法。

PBL教学过程中，带教老师需要丰富的医学知识来应对学生可能提出的问题。医学的发展日益细化，不同科室之间分工越来越细，使得我们更倾向于将人体划分为不同的部件交由各个科室进行诊治。虽然这种分工有利于专科疾病的精准诊治，但作为有机整体的患者，更需要得到医师全面的看待，不仅是躯体，还包括精神及心理、社会的需求。带教老师通常为专科高年资医师，带教过程不仅是教授学生，还是全面复习临床医学知识的过程。然而带教教师成长于传统的教学模式下，对PBL教学的优势可能会认识不足，而对学生的思维导向干预过多，限制了学生们的自主性，因此在上岗前需要接受充分的PBL教学培训。 5 PBL模式在医学生见习中的应用展望

医学生在基础学习阶段对多个系统疾病分别进行学习，已经具备了一定的临床理论知识，但整体上比较抽象，离临床实践还有一定差距。见习是对临床实践的初步认识，比理论课更生动，却没有理论课系统，它是临床实习前的预备阶段，PBL模式在承上启下的见习阶段中发挥了重要作用。

PBL模式在医学教育改革过程中具有重要意义。PBL模式下培养的医学生更具备自主创新、灵活应变、团结协作等素质，更符合医学发展的需求。在高度信息化社会，远程医疗应运而生，网络教学也渗透入医学教学，网络环境下的PBL模式也得到了一定认可。将PBL模式与传统教学模式有机结合，可以更好地适应医学教学的需要，培养优秀医学人才，为社会健康服务。

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