靶控输注依托咪酯乳剂对患者围术期应激反应的调控

The effects on neuroendocrine stress response with target controed infusion system for etomidate

围麻醉期应激反应可改变机体的内分泌、代谢及免疫功能,影响外科疾病的转归和患者的预后。如何调控围麻醉期应激反应的程度,已成为人们关注的热点,目前尚无理想的处理措施。依托咪酯乳剂自临床应用以来，它起效时间迅速，作用时间短，麻醉效能强，对心血管干扰轻，在麻醉诱导中的应用一直得到麻醉医师的认可。有报道其对肾上腺皮质功能有一定抑制作用，因而较少在麻醉维持 中应用。本研究利用依托咪酯这一特性，应用靶控输注技术以试图减轻患者围术期的应激反应，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期手术需插管全麻的患者，术前访视ASA在Ⅰ～Ⅱ级，排外肝肾功能障碍，无内分泌疾病史及家族史，术前空腹血糖6.0mmo/L以下，近期内未服用任何 含激素类药物，即进入研究对象组。包括患者45例，男17例，女28例，年龄19～56岁。其中，妇科手术10例，胃肠外科手术15例，颅脑外科5例，乳腺外科8例，骨科7例。

1.2 麻醉方法 根据随机原则将患者分为三组，即Ⅰ组（空白对照组）、Ⅱ组（持续静注组）、Ⅲ组（靶控输注组），每组15例。麻醉诱导采用咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼4μg/kg,阿曲库胺0.6mg/kg，根据分组情况使用依托咪酯：Ⅰ组术中不采用依托咪酯麻醉，Ⅱ组在诱导中使用单次依托咪酯0.15mg/kg静推，插管后即开始使用依托咪酯0.4mg・kg-1・h-1的速度微量泵持续静注至术毕停药；Ⅲ组在患者入睡后即开始以效应室浓度0.4mg/L的速度靶控输注至术毕停药。45例患者术中麻醉维持以芬太尼、依托咪酯、阿曲库胺持继微泵输入；必要时追加芬太尼2μg/kg间断静推。

1.3 术中监测与记录 所有患者常规监测心电图、心率、无创血压、经皮血氧饱和度、体温。在麻醉前（T0），插管后5min（T1），切皮后5min（T2），缝皮时（T3），术后第1天清晨（T4）测血糖、皮质醇。术毕，停用麻醉药物30min后行静脉糖耐量试验：50%葡萄糖按0.5g/kg静推，3～5min内推完。葡萄糖静推完毕后30min、60min、120min测血糖；血糖30min在11.10～13.88mmo/L范围内， 2h内降至正常即判定为糖耐量正常；如2h后血糖仍>7.77mmo/L，即判断为糖耐量异常。

1.4 药物与仪器设备 依托咪酯采用江苏徐州恩华药业生产的依托咪酯脂肪乳剂（20mg/10m）。静脉输注泵采用浙江大学医学仪器有限公司WZS-50fz双道静脉微量输注泵行芬太尼+阿曲库胺、依托咪酯的静脉持继输注。靶控输注泵采用北京思路高高科技发展有限公司生产的TCI-1型靶控输注泵行依托咪酯的靶控输注。血糖监测采用美国LifeScan internationa Inc生产的SureStep微量血糖仪。采用罗氏公司生产免疫生化试剂，电化学发光方法进行血浆皮质醇测定。

1.5 统计学处理 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS For Windows统计学处理软件包处理：组内比较用单因素方差分析，组间比较用多个样本的方差分析。 P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般资料 患者年龄、性别比、BMI、手术时间及麻醉药总用量的差异无显著性。

表1 三组患者一般情况比较 (略)

2.2 围术期皮质醇的变化 Ⅰ组患者于插管后、切皮后及缝皮时皮质醇均高于正常值，与麻醉前相比，插管后皮质醇增高有统计学意义；Ⅱ组患者插管后皮质醇高于正常值，但与麻醉前相比，差异未显示出统计学意义；余各时点皮质醇值均在正常范围内，但缝皮时皮质醇值降低，与其他各时段及各组相比，差异有显著性意义。Ⅱ组患者围术期各时点皮质醇均在正常范围内；但与Ⅰ组相比，插管后、切皮后、缝皮时的皮质醇水平较低，差异有显著性；与麻醉前相比，切皮后及缝皮时皮质醇明显降低，差异有显著性意义；缝皮时的皮质醇最低，与其他各时段相比，差异有显著性意义。所有患者术后第1日晨皮质醇恢复正常。

表2 三组患者皮质醇变化 （略）

2.3 围术期血糖变化及静脉糖耐量试验 Ⅰ组患者气管插管后5min血糖增高，余组各时段患者血糖差异均无显著性。 Ⅱ组与Ⅲ组患者围术期血糖均在正常范围。术毕Ⅰ组患者静脉糖耐量试验异常，表现为葡萄糖静推完毕后2h后血糖仍>7.77 mmo/L，但血糖值升高与其他组相比，未见显著性。Ⅱ组与Ⅲ组患者静脉糖耐量试验均在正常范围。

表3 三组患者血糖变化 （略）

表4 三组患者静脉糖耐量的比较 （略 ）

3 讨论

靶控输注（Target controed infusion，TCI）是近年来发展起来的一种新的静脉麻醉技术，通过计算机程序控制药物输入以迅速达到并维持靶浓度，从而增加了静脉麻醉的可控性。为观察靶控输注依托咪酯对患者围术期肾上腺皮质功能的影响，本研究中使用靶控输注依托咪酯行全凭静脉麻醉维持，监测患者皮质醇和血糖的变化，以了解依托咪酯靶控输注方法对外科手术患者应激反应的影响。

本研究的结果显示患者在性别、年龄、手术时间及体重指数相比差异无显著性，实验结果有可比性。在以效应室浓度0.4 mg/L的速度行依托咪酯靶控输注，与依托咪酯0.4mg・kg-1・h-1）的速度微量泵持续静注相比，靶控输注组依托咪酯总用量较大，但两组相比，差异无显著性。

皮质醇在术中及手术当晚升高，高于正常界值，术中血糖升高。复合麻醉中芬太尼不能完全抑制应激反应。本研究也显示未复合应用依托咪酯时，芬太尼用量较大，但与麻醉前相比，患者插管后、切皮后及手术结束时皮质醇均高于正常值，其中插管后5min皮质醇及血糖升高有统计学意义，表明气管插管的应激反应明显；术中血糖正常，但术毕静脉糖耐量试验异常，未能完全抑制围术期应激反应。未复合使用依托咪酯的麻醉不能充分抑制围术期各种应激反应， 为追求更完善的麻醉，麻醉医师们使用新全麻药、合理配伍静脉和吸入药、全麻联合椎管内、术中麻醉药与交感神经阻滞药等配伍、术后镇痛等方法来试图达到一种理想的“无应激麻醉”。Nichoson G等2002年的研究认为依托咪酯成功地抑制了机体对手术的皮质醇反应，但不能抑制患者术后血浆骨钙素降低及儿茶酚胺、白介素-6、血糖浓度升高。

本研究试图利用依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制特性达到“无应激麻醉”状态。结果显示用持续静注的方法复合依托咪酯麻醉，气管插管时皮质醇的升高，但未显示出统计学意义。而以效应室浓度0.4 mg/L的速度行依托咪酯的靶控输注，插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高。提示靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应。

麻醉维持中不论采用依托咪酯的持续静注或靶控输注方法，均使患者皮质醇水平随时间的增加而呈现进行性下降，尤以靶控输注明显。早在20年前，用连续静脉输入依托咪酯时即发现它可抑制11-β-羟化酶，此酶由肾上腺分泌，功能是转化11-脱氧皮质醇为皮质醇，从而增加了副作用发生率，因此现在大多数手术室里依托咪酯仅限于单剂量用于麻醉诱导。尽管单剂量仍能抑制肾上腺分泌皮质醇，但作用是暂时和轻微的，也不伴有任何临床副作用。在本研究中，以依托咪酯0.4mg/（kg・h）的速度持续输入，与以往的1.6mg/min的短时静脉维持速度相比，依托咪酯的量与速度均不大；复合麻醉中依托咪酯以效应室浓度0.4 mg/L的速度用于麻醉维持，远远低于效应室浓度1mg/L的推荐速度[9,10]。因而实验结果显示术后第1日清晨皮质醇即恢复正常水平；各种复合应用依托咪酯的输注方法对患者血糖及糖耐量无明显影响。

综上所述，本研究认为对ASAⅠ～Ⅱ级的患者，麻醉中以效应室浓度0.4 mg/L行靶控输注的方法复合应用依托咪酯麻醉能更好地调控围术期插管、切皮时的应激反应，并未并发明显的临床副作用，是对理想的“无应激麻醉”的一种探索。

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