螺旋CT对诊断乏特氏壶腹癌的应用

Spira CT in Diagnosis and Appication of Carcinoma of Vaters Ampua

乏特氏壶腹是胆总管、胰管末端连接十二指肠乳头交汇区的一个特定解剖部位。壶腹部癌是引起阻塞性黄疸的重要原因之一，本文收集了2001年7月至2005年9月本院26例均经CT扫描并手术、病理证实的壶腹癌, 进行回顾性分析其CT表现, 以期提高对本病的诊治, 报告如下:

1 材料与方法

1.1 临床资料：本组26例,男15例,女11例。年龄41～72岁，平均58岁。临床表现：渐进性黄疸26例(其中无痛性黄疸17例,上腹不适伴黄疸9例)。入院后行CT检查，并经手术病理确诊为壶腹癌或壶腹周围癌。19例外科采用了胰十二指肠切除术，肿瘤局部切除术4例，3例采用单纯胆肠内引流术姑息手术方法。

1.2 检查方法：使用GE公司的Hispeed NX/i螺旋CT机进行螺旋扫描，距阵512×512，扫描时间为1ｓ，全部病例均采用平扫和增强，常规扫描层厚10.0mm，局部用3～5.0mm，图像后处理重建用2.0mm，(包括最小密度投影、曲面重建技术，和多平面重建技术)。扫描前5min口服清水500m，使用非离子型对比剂(优维显80～100m,1.5m/kg)行静脉团注动态增强扫描，注射速率3.0m/s，注药后25s、60s分别行动脉期、门静脉期扫描。

2 结果

2.1 壶腹区肿瘤的CT表现：壶腹区薄层扫描，或用层厚2.0mm薄层重建，能更加清晰显示肿瘤本身位置、形态、强化特点及肿瘤与周围组织关系。 本组病例胆总管末端在十二指肠降段处突然截断25例, 腔内结节影17例（图1，2，3）；十二指肠内缘见充盈缺损12例其中合并钩突增大4例； 胰头内胆总管呈花边样增厚1例；动态增强扫描全部肿瘤显示轻~中度强化。

2.2 肝内外胆管的CT表现：26例均见肝内外胆管、胆总管扩张26例，合并胆囊扩张23例，增强扫描，扩张的胆管与胰管显示更加清晰，“双管征”15例。

2.3 经图像后处理17例, 其中包括最小密度投影、曲面重建技术,和多平面重建技术 , 能在同一平面清晰显示壶腹部的占位及梗阻部位的定位, 周围组织特别邻近血管的关系 (图5、6)。本文肿瘤累及胰头钩突4例，明显侵犯十二指肠5例，下腔静脉前缘及门脉受侵境界不清并淋巴结肿大2例，1例显示肿瘤广泛侵犯周围组织。

图1 胆总管明显扩张（略）

图2 与图1同一病例用层厚2.0mm薄层重建胆总管末端突然截断并腔内见到肿块。（略）

图3 口服开水充分扩张的十二指肠，胆总管末端腔内肿瘤。（略）

图4 增强扫描肿瘤中度强化CT值达78 Hu。（略）

图5 曲面冠状位重建见扩张的胆总管末端突然截断并腔内见到肿块，周围没见侵犯。（略）

图6 曲面重建见扩张的胆总管末端肿块向周围组织侵犯。（略）

3 讨论

3.1 CT表现及病理：乏特氏壶腹癌,又称壶腹部癌, 指的是来源于十二指肠乳头区, 胆总管下端,胰管开口部，胆胰共通管的上皮类恶性肿瘤。病理组织学可分为腺癌、乳头状腺癌(多见)；粘液腺癌与未分化癌(少见)。ＣＴ所见的直接征象壶腹区肿块反映了大体病理所见。本组17例胆总管下端腔内结节呈圆形或类圆形，可见轻度分叶,密度均匀，增强后有明显强化(图3,4)，12例十二指肠降段有充盈缺损，边缘可光整或轻度不规则。胰腺钩突增大，胆总管下端管壁不规则呈花边样增厚，胆总管与胰头境界不清1例。扩张的胆总管下端与胰管汇合后在十二指肠降段突然中断、闭塞，这是壶腹部癌较可靠的ＣＴ表现(图2,3,5)，如合并出现“双管征”则更加有力提示胆总管远端或壶腹部病变引起低位梗阻，导致胆总管及胰管同时扩张，本组15例出现“双管征”。由于壶腹区肿瘤，导致胆道流出口发生梗阻，肝内外胆管就会出现扩张，一般会伴有胆囊增大，肝内胆管扩张以“软藤征”改变为特点。肝内外胆管、胆总管扩张及“双管征”是壶腹部癌的重要CT间接征象。此外，观察周围血管、胰头、后腹膜淋巴结的改变，可提示肿瘤有无转移和有无向周围侵犯，对临床手术和预后估计提供帮助。

3.2 CT表现与外科手术方法的选择：Vater壶腹癌的外科手术治疗常用三个方法：①胰十二指肠切除术；②肿瘤局部切除术；③单纯胆肠内引流术。手术方案的选择主要依据肿瘤有否向周围侵犯和淋巴结转移，以及患者的手术耐受情况。本组19例外科采用了胰十二指肠切除术，回顾性分析CT显示肿瘤侵犯胰头钩突3例，明显侵犯十二指肠5例，11例肿瘤较局限；肿瘤局部切除术4例，CT显示肿瘤较局限；3例采用单纯胆肠内引流术姑息手术方法，CT分析2例侵犯下腔静脉/门静脉并有周围淋巴结转移，1例CT显示肿瘤广泛侵犯周围组织。

3.3 CT扫描的应用方法：在扫描前5min口服清水500m做对比剂，大大提高了十二指肠降部肠腔的显示，可直接观察突入肠腔内的肿瘤引起的充盈缺损、狭窄,及其粘膜破坏。本文经验：如果服用浓度为2%的造影剂，十二指肠腔会被高密度对比剂充盈，不便于观察肿瘤与十二指肠的关系。因为壶腹部癌瘤体一般较小，病变局部一定要薄层扫锚，层厚3.0～5.0mm，必要时2.0mm薄层重建, 对于暴露胆总管内小结节，十二指肠内充盈缺损十分重要；更有利于判断肿瘤与周围组织的关系, 了解肿瘤侵及十二指肠、胰腺的情况；明确胆总管远端及壶腹部的梗阻部位；判断邻近淋巴结有无肿大。本组17例经重建图像后处理, 常用最小密度投影、曲面重建技术,和多平面重建技术, 综合应用这些技术, 可在冠状位、矢状位及任意角度清晰、完整地显示出壶腹部的肿瘤；在同一个层面清晰观察到扩张的胆总管末端腔内结节及梗阻部位，更好地观察肿瘤与周围组织特别是邻近血管的关系，这是常规横断面扫描无法做到的效果，对判断肿瘤有否向四周侵犯，对鉴别诊断胰头癌亦有极高的价值。

3.4 壶腹癌的鉴别诊断：混合性胆管结石密度与软组织相似，需与壶腹癌鉴别，增强后结石无强化，后者强化明显；十二指肠乳头水肿,可表现为十二指肠内充盈缺损，与壶腹癌很难鉴别，但临床一般无进行性黄疸,治疗后复查肿块可明显缩小或消失。胰头癌在薄层扫描病灶主体位于胰头部，整个胰头增大，强化密度增高，可伴有坏死，于重建图上可清晰观察到肿瘤向壶腹区侵犯，胆总管梗阻位置也较高。

综上所述，壶腹部肿块是乏特氏壶腹癌的CT直接征象，应用螺旋CT薄层增强扫描与图像后处理技术相结合对壶腹癌的诊断和鉴别诊断是可靠而有效的方法, 并对其手术治疗提供重要的指导作用。