浅快指数与N端脑钠素前体结合在指导慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者呼吸机撤离中的应用价值

由于诸多原因，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pumonary disease，COPD）呼吸衰竭患者机械通气时间较长，适宜的呼吸机撤离时机选择非常重要。既往采用浅快指数（rapid shaow breathing index，RSBI，f/VT）指导脱机，其显著提高了成功撤机率，但即使如此仍有部分撤离失败。研究显示，机械通气患者呼吸泵功能恢复以后，心功能不全常常是导致呼吸机撤离失败的主要原因，而COPD患者常常合并心功能不全，其对呼吸机撤离的影响更为明显。本研究旨在观察RSBI与一种广为接受的心力衰竭标志物N端脑素前体（N-termina-pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）结合指导COPD呼吸衰竭患者呼吸机撤离的适宜性，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2015年1月1日～2018年1月1日我院ICU收治的78例COPD呼吸衰竭机械通气患者的病历资料，全部COPD呼吸衰竭患者均符合中华医学会呼吸病学制定的相关标准，其中男46例，女32例;平均年龄（70.23±10.24）岁;平均机械通气时间（5.68±3.32）d。排除标准：存在器质性心脏疾病;合并肾功能不全者;合并神经元-肌肉性疾病需长期通气者;机械通气<48 h者;因各种原因放弃治疗患者;住院后短期内死亡者。以呼吸机初次撤离结局分为成功组（61例）与失败组（17例）。成功组中，男37例，女24例;平均年龄（69.13±11.36）岁;平均机械通气时间（4.98±2.02）d。失败组中，男10例，女7例;平均年龄（72.03±10.11）岁;平均机械通气时间（5.86±3.62）d。两组的性别、年龄、机械通气时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。撤机条件：神志清楚，导致呼吸衰竭的诱因已控制，已停用镇静剂;症状改善，感染控制，影像學吸收或好转;无严重并发症;水电解质平衡稳定，血气分析纠正;以CPAP+PSV模式通气PS水平≤8 cmH2O时，呼吸频率≤35次/min，吸入氧浓度≤0.4时，血氧饱和度≥90%。

1.2研究方法

达上述撤机条件后停用呼吸机，观测呼吸频率（f），用简易潮气量计连接气管插管测定潮气量（VT），计算RSBI。同时抽取肘静脉血5 m，2000 r/min离心10 min，分离血清，采用双抗体夹心免疫荧光法（ELISA）检测血清NT-proBNP水平。

1.3呼吸机撤离成功与失败的判断标准

停机6 h后观察，出现下列情况之一，需重新行机械通气者为失败：①出现明显的呼吸困难、发绀、呼吸频率≥35次/min;②动脉血pH≤7.20或PaCO2上升>10 mmHg，PaO2<60 mmHg（FiO2≤0.4）或出现神志改变;③心率增快>20次/min或收缩压改变>20 mmHg。

成功标准：停机观察6 h，病情稳定，清除口腔、气道及气囊上方分泌物拔出气管插管后，48 h内无需重新插管行机械通气。

1.4统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，各观测因子与成功撤机的相关性采用Logstic多因素回归分析，以相对危险度衡量各观测因子指导成功撤离的准确性，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1呼吸机撤离成功组与失败组RSBI及NT-proBNP水平的比较

2.2各观察因子成功预测呼吸机撤离的Logistic多因素回归分析

3讨论

COPD呼吸衰竭患者呼吸机脱机指征主要取决于AECOPD得以控制、肺部感染吸收或控制、血气改善、自主呼吸功能恢复等因素的综合考虑[4，10]。RSBI是一种可较好反映机械通气患者呼吸肌功能储备状态的指标，临床上简便易得，可操作性强，其指导呼吸机撤离可显著提高撤离成功率。本研究结果显示，呼吸机成功撤离组RSBI低（P<0.05），Logistic回归分析显示RSBI亦是成功预测脱机独立的危险因素，提示RSBI可作为有效的呼吸机撤离评估参考因素。

然而，部分呼吸泵功能恢复患者撤机仍失败，这是因为此时撤机成败还取决于患者的心功能状态等其他因素。正压通气时，由于胸腔内正压的影响，右心回流减少，心力衰竭症状在一定程度上可被掩盖。撤机后胸腔内压转为负压，腔静脉回心血流增加，左室充盈压增加导致心功能不全。同时，撤机后肺内压转为负压，可加重由于心功能不全导致的肺淤血。这种变化正常可由强大的心肺代偿能力而适应，但对于已有心功能损害者，其对呼吸机成功撤离的负面影响就尤为明显。COPD患者由于感染应激、激素应用至水钠蓄留、液体负荷增加及心肺交互影响等因素影响，常伴有心功能不全，心功能对撤机的影响尤为明显。NT-proBNP是一种是被广泛接受可较好反映心力衰竭的客观指标，其成功指导呼吸机撤离屡见报道[5，15-18]。本研究结果显示，呼吸机撤离成功组的NT-proBNP水平较低（P<0.05），同时，Logistic回归分析显示NT-proBNP也是呼吸机成功撤离独立的危险因素（P<0.05），提示监测NT-proBNP有助于提高COPD这一非心源性呼吸衰竭患者撤机成功率。 本研究经Logistic多元回归分析发现，RSBI、NT-proBNP及两者联合均是成功预测撤机独立的危险因子（P<0.05），而结合分别衡量呼吸肌储备功能的RSBI与评估心功能状态的NT-proBNP成功指导撤离的相对危险度OR更高，提示联合观测RSBI与NT-proBNP有助于提高COPD呼吸衰竭患者撤机成功率。