医学营养指导对孕妇糖尿病分娩结局的影响

[Key words] Medica nutrition guidance； Gestationa diabetes meitus； Deivery outcomes； Gycated gycoprotein； Perinata infants

妊娠期糖尿病（GDM）是指糖代谢正常者在妊娠期发生的糖尿病，在糖尿病孕妇中属于GDM的情况超过90%。妊娠前此类孕妇有潜在糖耐量减退或糖代谢正常的表现，其糖尿病仅发生于妊娠期间[2，3]。如果不能有效控制GDM患者血糖，妊娠期高血压、早产、子痫、羊水过多等情况将可能发生；而且还会增加孕妇剖宫产率、胎儿肩难产率和巨大儿比例，严重者由于血管发生严重病变对胎儿血液循环造成影响，最终导致死胎的发生。当前人们的生活水平越来越好，在生活方式、饮食以及高龄生产等因素的综合影响下，GDM发病率呈现出逐年增高之势。要想通过控制血糖达到降低母婴风险和减少并发症的目的，就必须对孕妇进行合理的饮食治疗。本研究旨在讨论在GDM治疗中实施医学营养指导的价值和意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年12月我院产科确诊的GDM入院患者112例，将患者随机划分成两组，其中56例为对照组，仅对其进行常规饮食指导；另外56例作为医学营养指导组，对其进行医学营养指导。对照组年龄24～42岁，平均（31.14±5.12）?q，孕周21～33周，平均（29.1±1.9）周，其中初产妇26例，经产妇30例。医学营养指导组年龄23～46岁，平均（33.9±3.7）岁，孕周21～35周，平均（28.9±2.8）周，初产妇28例，经产妇28例。两组孕妇年龄、孕周、产次经统计学分析，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：确诊为GDM患者；经过诊前检查，孕周超过20周。排除标准：排除慢性高血压、肾、肝、心等病史患者；排除孕前有糖尿病史患者。本组患者均知情并签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。 1.2 GDM的诊断

我院以《妇产科学》（人民卫生出版社第8版）之诊断标准作为GDM诊断依据。当孕妇妊娠期到24～28周及以后，对还未被诊断为糖尿病者实施75 g OGTT，具体方法为：OGTT前3 d可正常饮食，进行正常体力活动，从进行OGTT前1 d的晚餐开始直到次日晨应禁食（至少8 h且不超过次日上午9时）。在检查过程中，被检者应将300 mL含75 g葡萄糖的液体在5 min内口服，抽取服糖后1 h、2 h和服糖前的静脉血，然后分别将其置于含有氯化钠的试管中，通过葡萄糖氧化酶法测定上述静脉血的血浆葡萄糖水平。关于75 g OGTT的诊断标准，具体如下：空腹血糖值为5.1 mmo/L、服糖后1 h血糖值为10.0 mmo/L、服糖后2 h血糖值为8.5 mmo/L。当其中一项或多项血糖值大于或等于这一标准时就可诊断为GDM。

1.3方法

关于医学营养治疗，根据ADA 2008年的糖尿病诊疗标准可知，其组成包括行为矫正、体力活动、膳食结构、能量均衡、体重管理等内容。本文所选取的病例均在确诊后入院治疗。对于患者的营养干预指导原则包括：适量运动、少食多餐、少量均衡、能量控制。对患者进行营养指导能够避免营养不足或营养过剩的情况出现，确保母婴所需营养需求处在一个正常范围。孕妇每日应补充的总热量是由医学营养指导组根据其孕周、体重指数以及体力劳动强度而推算出来的。当孕妇体重增长时还应作出相应的调整。孕妇在妊娠7个月之后，体重增加应控制在每周0.5 kg内，整个妊娠期总计不得超出10～12 kg的体重增长[5，6]。在摄入的总热能中，碳水化合物应占55%～65%的比例，脂肪所占比例为20%～30%，蛋白质为20%～25%。每日进食应以4～6餐为宜。超过50%的蛋白质应源于优质蛋白（如蛋、禽、鱼、奶等）。反式脂肪酸与胆固醇则应尽可能少摄入。植物油应作为主要烹调油料。尽量不摄入碳酸饮料、油炸、罐头、腌渍等物，加餐时应补充水果，并在总热量中计入水果摄入量。根据相关研究可知，孕妇对牛奶、水果、绿叶蔬菜等微量营养素含量丰富食物的摄入和维生素C、血叶酸的含量，对胎儿营养段的发育情况起着重要的影响，所以孕妇饮食一定要合理搭配，包括海鲜类、肉类、豆制品、多种蔬菜等，而且还应注重对各种颜色食物的搭配。对于膳食情况应坚持每日记录，不断增强患者自我管理饮食摄入的意识和能力。患者还应和医师就膳食记录进行交流，按照实际情况对摄入饮食的种类和数量进行实时调整。如果不存在运动禁忌，则应做一些中等强度的有氧运动（每日不少于半小时），进行适量有规律的运动对患者有益。研究表明，糖尿病患者进行适量的体力活动可以有效控制体内的血糖水平，减少胰岛素抵抗，降低发生心血管疾病的概率，对体重控制及身心健康有利。产科医师应针对对照组患者进行一般性饮食指导，其饮食做到自行控制即可。由内分泌科会诊两组中不能理想控制血糖的患者，对其进行指导治疗，必要时进行胰岛素注射，其用量依据患者血糖水平而定。

1.4 观察指标

1.4.1 监测生化指标 包括糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、三餐后2 h血糖（2hPBG）。HbA1c：采用全自动生化仪测定；FBG和2hPBG：采用葡萄糖氧化酶法。分别在患者治疗前和出院时对以上指标进行测定。

1.4.2 两组新生儿体重及围生期并发症 观察和比较两组新生儿出生体重及围生期并发症（包括新生儿低血糖、巨大儿、围产儿死亡、胎儿生长迟缓等）发生率。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖生化指标比较

医学营养指导组和对照组在进行治疗前血糖差异无统计学意义（P>0.05），而在出院时医学营养指导组血糖及HbA1c的下降明显优于对照组（P<0.05），差异有统计学意义。见表1。

2.2两组新生儿体重及围生期并发症情况比较

对照组与医学营养指导组新生儿出生体重分别为（3.88±0.71）kg和（3.29±0.68）kg，对照组巨大儿6例，FGR 2例，低血糖3例，医学营养指导组则分别为0、1、1例。对照组与医学营养指导组在新生儿体重、围生期并发症等方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

妊娠期糖尿病（gestationa diabetes meitus，GDM）是一种常见的妊娠期内分泌代谢异常疾病，近年来GDM的发病率呈上升之势，对母婴健康构成了严重威胁，且存在多种产科并发症，有可能造成不良妊娠结局。与正常妊娠孕妇相比，GDM孕妇具有较高罹患2型糖尿病的风险。当前对于GDM的诊疗已经成为一项迫切任务，而控制和调整饮食则是主要的治疗原则，合理控制饮食应做到以下几个方面：对血糖水平进行检测，确保其处于正常范围；确保母婴的营养供给，还应防止母体发生饥饿性酮症；控制妊娠期的体重增加，以不超过10～12 kg为宜。对于多数GDM患者来说，只需进行营养治疗即可以有效控制其血糖水平，合理饮食可以防止发生新生儿各类疾病和围产期并发症，控制GDM获得理想妊娠结局的一项重要措施就是对患者实施医学营养指导。

本研究中医学营养指导组有56例患者，其营养治疗方案由营养师和专门产科医师负责制定。与一般性饮食指导相比，医学营养指导的突出点为：其一，注重和患者的交流，引导患者及其家属认识到GDM的危害，指导其配合医师的饮食疗法，提高治疗成功率。其二，灵活而科学的膳食处理，按照胎儿发育情况、患者体重和血糖水平实时调整膳食，还应详细记录膳食情况。其三，产前检查应规范，对于糖化血红蛋白、血糖、体重和胎儿发育等指标应进行严格监测，并据此衡量治疗效果。营养干预的原则包括适量运动、少量多餐、均衡营养、能量控制等。合理的饮食控制应保证患者每日摄入150.48 KJ/kg的热量，蛋白质、脂肪和糖类分别为25%、25%、50%，每日进餐以5～6次为宜。对于碳水化合物、脂肪、蛋白质和矿物质的摄入应合理优化其比例。餐后血糖能够反映碳水化合物的类型和总量，因此应重视这一变化情况。大量研究表明，胎儿体重和孕妇餐后2 h血糖水平之间具有一定的相关性。轻度GDM患者餐后如果出现血糖升高的情况，发生巨大儿的概率也将会增大，所以要严格控制患者餐后血糖水平，并以餐后血糖值为依据对治疗方案进行调整。胎儿的营养供给主要是来自母体的葡萄糖，是通过胎盘获得的。胎儿增加从母体获取葡萄糖，将会增加母体肾小球滤过率和肾血?{流量，同时在雌孕激素的作用下，母体将会增加对葡萄糖的利用，与非孕期相比，孕妇空腹血糖因而有所降低，孕妇出现酮症和低血糖的病理基础即在于此。关于GDM的医学营养治疗，当前国际上存在诸多标准，导致营养科和产科多凭主观经验来指导GDM患者实施营养疗法，空腹血糖和餐后2 h血糖水平应分别控制在3.3～5.6 mmo/L和4.4～6.7 mmo/L的范围内，前提是避免饥饿性酮症的出现。对于GDM的治疗，采取饮食营养疗法能够取得较好的效果，在确保胎儿发育正常和母体不出现饥饿性酮症的前提下，应对患者的总能量摄入进行严格控制，促使餐后血糖水平处于正常范围，如此则能有效减少母婴并发症和巨大胎儿的概率。 作为一种重要的产科并发症，妊娠期糖尿病能够对母婴健康造成严重危害，其发病率于近年来呈不断上升之势。GDM诊断标准不断改进，妇产科医师应对其持续关注，并对医学营养治疗的经验进行不断地总结，对于高危人群还应做好筛查。为了保证GDM患者的健康，应引导其进行合理而规律的运动，并注重对膳食的平衡。