五年制临床医学实践教学存在的问题及对策探讨

Year medica practice teaching probems and countermeasures

HUANG Qun HUANG Zhengyue HUANG Jian

（Youjiang Medica University for Nationaities Baise City 533000）

临床实践教学是医学教育的重要环节，它的任务是把那些将要成为医生的学生通过相关的临床实践活动、临床操作技能等培训，使之成为一名合格的临床医生的过程。因此临床实践教学的质量直接关系到临床医生培养质量的高低，从目前的临床实践性教学来看，我国的医学院校在临床实践教学方面存在着各种各样的制约因素，分析这些制约因素对于构建临床实践教学体系，寻找解决问题的方法，进而提高临床医学教学质量具有重要的现实意义。

1 存在的问题

就目前的临床实践教学来看，我国的临床实践教学普遍存在以下几个方面的问题。一是临床实践教学的课程设置上存在着一定的脱节，即学生与医院相脱节、与病人相脱节、与具体的社区服务相脱节，这些脱节现象很难让学生全面而具体地掌握诊断、治疗、预防的牢固知识体系，所学的理论知识不能够有效地转化为临床实践动手能力、思维能力、诊断能力和创新能力。第二个是临床实践教学的单位在其培养学生的制度上存在着不合理。从目前的临床教学实践上来看，担负临床实践教学的附属医院和其他教学基地存在着救死扶伤和教学这两大任务，有些大学还提出创建世界一流医科大学的口号，更把科研的理念放在医学的首要地位，导致未能正确处理医疗、培养学生、科研这三者间的关系，往往造成顾此失彼的职能重心倾向。如有些医生无暇顾及教学，把自己的主要精力都放在了自己的科研上，把多写论文、多出论文作为自己成功与否的评判标准，忽略了教学与社会服务的职能。第三个方面是学校的人才培养定位有直接的关系。例如我校以“用得上、上得去、留得住”作为人才培养的定位目标，与一些综合性的医科大学相比，在理念上、格局上、精神上、创新上都有待进一步的提高与改进。因为医学院校到底是要培养什么类型的学生，决定着学校对临床实践教学的态度，从而决定了临床医学教学质量的高低。

1.1 临床实践教学课程设置欠合理

课程设置是培养目标实现过程的重要步骤，合理的临床实践教学课程设置是培养目标达成的前提条件。通常培养方案依据培养目标设置课程体系，就临床实践教学课程给出了教学的时间、课时数、在哪些理论课之间穿插实践教学、教学内容的先后顺序、这样设置课程的原因说明等等，理应都有相关的阐述。但纵观我国医学院校的培养方案在培养目标的设定和课程体系的设置上基本上都是具有相近的模式，有些医学院校为了一份好的培养目标，直接把其他人院校的培养目标直接搬过来，没有结合校本实际进行本土化的消化吸引，造成的后果是人才培养上的“消化不良”。

在课程教学安排上理论课时过多、临床技能课时数过少是目前医学院校普遍存在的诟病。理论课在课程的设置上有些课程存在着相互交叠的现象，也有的把实践教学课上的内容放到理论课上来，看似似乎合理的理论课，造成大量的堆积，占用了学生大量的时间。在实践课上，临床医学的教学主要以见习课为主，见习课的授课形式是以教师“教”的方式为主，学生基本上没有动手和练习的机会，这也大大降低了临床实践课的教学效果。 1.2 教学方法比较陈旧落后

由于临床实践课的教师均来自一线的医生，因为专业原因很多医生缺乏相关教育理论、教育技能，这些带教的医生根据自己以往获得的经验进行授课，采用传统的讲授方式上课，不管人多人少，学生能力起点、学生兴趣、学生爱好等都缺乏合理的教学设计与教学手段的巧妙运用。对国内外先进的教学方法、教学理念、教学设计、绩效技术、管理方法缺乏认识，更没有改进和提高之意。一是繁忙的医疗任务阻碍了医生对先进教学理念、教学方法、教学手段的学习与改进，二是没有相关的培训与进修机会，三是临床实践教学的视野格局太狭隘。虽然相应的临床实践教学管理部门促其改进，但是由于各种原因绝大部分予以了推辞。

1.3 医疗体制和机制严重制约临床实践教学

随着医疗的进度与发展，各种各样的医疗体制和机制给临床实践教学设置了严重的障碍。《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷及医疗事故处理条例》的出台，把医患关系从过去的医生主导到病人主体进行了转变，要求医生对病人患者提供相应的心理支持和良好的服务态度。而且病人患者的法律意识也在不断提高与增强，对临床实践教学提出了新的要求与挑战。《中华人民共和国执业医师法》与《医疗纠纷及医疗事故处理条例》对医生的权力与义务、责任与医疗事故进行了明确的界定，但是对实习医生所从事的医疗活动、各种观摩与练习活动并没有做出任何的限定，这就给临床医生对实习生和见习生在医院中的临床实践活动产生茫然，一方面从执业医生实践技能的结果来看，大多数实习生和见习生，甚至是毕业生对临床实践中的基本技能还是比较薄弱的，缺乏娴熟的临床诊断技能、高超的临床思维和临床实践操作技能。主要体现在询问病史的技巧不恰当，没抓住重点，细节没有注意；诊断思路不当，凭经验进行猜测，缺乏综合分析与逻辑思维，诊断不规范；体格检查基本功不扎实、动作生疏不协调等方面。

患者对实习医生和见习医生的医疗诊断行为缺乏信任，觉得自己的病情由这些不熟悉的实习医生和见习医生进行诊断、检查和开处方，带教医生一个粗心大意就会造成自身的误诊或漏诊，这些关乎自身性命的事情不能这样轻率处理与对待，即使带教医生再重复一遍相关的检查，也是浪费了自己的时间。因此造成的结果是临床实践教学得不到良好的教学效果。更有甚者，一线的带教医生害怕临床实践教学给给自己的工作职责带来额外的负担、担心自己的名誉，不愿实习医生动手操作，使实习医生得不到动手锻炼的机会。

1.4 临床实践教学的评价标准缺乏科学性

缺乏科学、合理、完善的临床实践教学评价指标是制约临床实践教学的重大顽疾。对于临床实践教学的一线医生来讲，教多、教少、教好、教坏，其教学任务所获得的报酬是一样的，即使不一样也是相差不多的，这就没的把临床实践教学工作放在心上。因此人事部门不仅要把经济效益、科研成果作为一线教师的绩效指标，也要把临床实践教学工作作为一线医生职称评定、工资绩效的重要依据，只有这样才能够调动带教医生对临床实践教学的积极性和主动性。目前能够主动关心带教工作的医生越来越少，缺乏工作上的热情与责任心，加上教学质量监控部门监督不到位，临床实践教学效果不佳。另一方面对学生在见习、实习期间其临床技能、诊断技能、处方开设等能力，在目前的临床实践教学中均无可量化的指标，学生做差、做好，能够完成相应的技能就得到相应的分数，在此之下被掩盖的熟练程度置之不理，造成的是临床实践教学表面上的良好现象。

2 改革的思路

临床实践教学的改革是解决当前与之不相适应的临床实践教学体系。改革不是简单的改变，它有更深层次的含义。改革是建立在对目前临床实践教学根深蒂固的教学思想基础上的深度分析与深层次的策略探讨，不是各种各样漂亮的口号，而是各种各样措施的具体落实与发展，以开放的姿态面对外来的教学方法与手段。因此临床实践教学的改革也要建立起相应的改革思路，因为思路是决定出路的唯一希望。根据临床医学的特点，构建临床实践教学的核心：临床诊断、临床应用、动手操作。以临床基础为出发点，在临床实践教学中以常见病、多见病作为案例，系统地培养学生的诊断能力、动手操作能力和处方开设能力，兼顾学生的科研能力和创新能力的培养，建立临床实践教学改革机制。

在理论上就要做到学中做和做中学相互促进的教学机制，即理论与实践交替进行，充分利用行为主义的强化学习理论与充分发挥学生的自主认知理论，创建相应的情境认识学习环境，整合多元建构主义的教学思想，兼顾学生的个性化教学，承认临床实践教学的复杂性理念，尊重教学手段、教学方法、教学策略的多样性与丰富性，不断提升教学手段与方法，使之与校本实际相适应。

模拟教学和真实临床实践教学相结合。从模拟到现实，尊重学生的思维发展规律，从基础的问诊"体检直到各种难度较高的技术操作。从低阶到高阶，从简单到复杂，从想当然到现实的应然，重点突出临床实践教学的阶段性和可塑性，以过程为导向充分发挥形成性的主体机制，以过程代替结果的评价指标的建构，充分发挥教的主导性和学的主体性。

3 对策

针对我国目前临床实践教学中存在的问题，拟从建构科学合理的临床实践教学课程体系、改进教学理念和方法、改善临床实践教学机制、建立科学合理的临床实践教学评价体系这四个方面予以改进。

3.1 建构科学合理的临床实践教学课程体系

科学合理的临床实践教学课体系是一个系统的工程，要运用系统的设计观、先进的教学理念、教育思想进行合理的整合与安排。

3.1.1 构建独立的临床见习课和实践教学课程

目前我校的临床医学专业中开设的课程组有公共通识课、学科通识课、专业课、素质拓展课四个课程组，唯独没有独立的临床实践教学课和见习课。这些课程不仅要求独立出来，还要求与相应的课程之间进行交替与穿插，并以相应的学分进行强制性要求，避免理论与实践教学的脱节，充分运用行为主义的强化理论对临床实践的教学内容进行及时强化和训练。以知识点为基础，对学生的基本临床技能、基本的操作等进行强化培训，让学员对自己的临床实践有相关的了解，并树立起应有的自信心，在这个过程中注重培训的效率和实用性。实习时由实习基地的医生根据国家执业医师的内容对学生进行授课；实习结束后回校进行执业医师的三段式模拟考试。谨密设计理论与实践、实践与考试、考试与强化之间的实践教学课程体系。 3.1.2 建立丰富的网络实践教学课程体系

临床医学的实践教学特点是：一种程序性的知识教学模式。每个步骤、每个操作环节都有严格的规定与要求，根据这一点，学校开发出相应的临床实践教学课程，用互动的方式，把学生的参考意识融入到相应的实践教学操作过程中，提高网络课程的质量和教学效果。通过让学生观看外科手术、内科护理和各种临床分析仪器设备的操作与运行，让学生了解和掌握有关知识，建立起临床实践的感性思维与整体操作的思维轮廓，再把所学的基本操作应用到真实的病人身上，减少患者由于实习生操作技能的生疏而产生的畏惧感。同时极大地增加了学生的参考性，就目前的教学条件来看，我国的附属医学难以满足日益扩招医学生的实习和实践教学任务，致使部分学生对此很不满意，这种不满情绪，不利于临床学生的实践教学活动的开展。而网络课程克服了这一弊端，对临床医学的实践教学可以进行大规模的培训，化抽象的医学教育为可视化的现场操作，极大地丰富了临床医学实践教学的内容，让学生看到更多的典型病例、病种，也促进了学生的理解能力和操作技能。

3.1.3 建立更多的真人模拟临床实践教学课程

我们都知道从网络课程上学到的仍然是有限制的临床操作技能。要克服教学资源少，又要提高临床实践教学质量的另一个重要手段就是建立更多的真人模拟。真人模拟的意思是利用标准化病人（Standardized Patients，简称SP）来提高临床实践性教学，经过标准化、系统化培训后的标准化病人，能够准确表现病人的实际临床问题。根据SP教学的优点，能够克服在真实临床教学实践中一时难以找到相应病历、病种的实践教学内容，通过培训和角色扮演，学生能够获得相应的沟通技能和突发性临床事件的模拟处理，并对此做出合理的评价和判断，使模拟更接近于临床实际。克服以往传统的床旁教学带来的弊端，减少学生在真正的临床实践中，由于经验缺乏所造成的不良影响，实践证明经过模拟临床实践教学的学生再进入床旁实践教学，其教学效果要比以往直接进入床旁教学的效果要好，在礼貌和道德素养方面也得到患者的良好评价。

3.2 改进教学方法和理念

3.2.1 以活动理论来整合临床实践教学课

活动理论的要点就在于以活动的形式展开相应的教与学。临床实践活动理论中分析的基本单位是临床实践活动。临床实践活动系统包含有三个核心成分（主体：学生、客体：教师、共同体：医生和患者）和3个次要成分（工具：诊断思维和治疗的处方和设备仪器、规则：约定、劳动分工：角色和任务）。次要成分又构成了核心成分之间的不可或缺联系。借助国外的CBL进行整合性临床实践教学，把相关的医学伦理、医患沟通、医生的诊断技能、护理安排、处方开设、用药用量等进行整合性教学，以情境模拟和真实案例相结合的方式开展丰富多彩的临床实践教学活动。

3.2.2 积极探索新型临床教学模式

目前我国医学高等学校在教学方法上比较推崇PBL和CBL。在国内外也有相应的教学案例，比如，香港大学医学院的临床教学绝大总价课程都采用PBL法，而国内PBL教学尽管关注度、学习度和模仿度都非常高，但真正采用PBL教学进行实质性教学的医学院校在目前来看还是比较少见的，往往见于实验改革阶段中的公开课。 而CBL的核心架构是好的案例，因此对案例设计的好坏，直接影响到实践教学课程质量的高低，但就笔者来看目前混合式的教学方法尚未见到，如把E_Learning、PBL、TBL进行整合的教学方法，克服CBL带来知识学习的非系统性。另一个是提升相关的教学方法，如PBL原来的意思是以问题为导向的教学方法（Probem-Based Learning），借助工程学的理念，把它提升到以项目、课题为导向的教学方法（Project-Based Learning），即结合本科生导师制，进行相关实践、科研教学的新模式。把TBL（Task-Based Learning））提升到Team-Based Learning），运用情境理论、活动理论、建构主义学习理论整合相关的实践教学课程。

3.2.3 建立起分段式实践教学

分段式实践教学其教学思想来自行为主义的强化理论和目标导向的形成性评价机制。利用学完临床相关理论课程之后对学生进行相关的穿插见习，让学生学完理论之后马上进行相关的见习，强化学生的所学。这种分段式的实践教学虽然加重了教学管理部门的负责，但也在很大程度上提高了临床实践教学的效果，为后面形成性评价的形成奠定相关的教学活动与管理基础，使学生临床见习所见到的实际病例和理论课程在思维上保持知识的连贯性，收到持久的理解和记忆功能。

3.2.4 加强临床实践教学师资队伍的建设

临床实践教学师资队伍是教学理念和教学方法的承载者和运用者。光有先进的教学方法和教学理念尚未能够形成有效的教学效果，只有临床实践教学的教师有宽阔的视野、开放的格局、革新的冲动这些基本的品性，临床实践教学的教师才会不断革新自己的教育观和学习观，并把先进的教学理念、教学方法潜移默化地运用到自身的实践教学当中。因此建立具有高素质的临床实践教学教师队伍，首先要对一线的医师进行培训，经常更新教学理念、教学方法、不断完善其知识结构和技能，增强带教教师的临床教学责任感。实践表明，带教教师其责任心和带教的积极性对临床实践教学具有直接的促进作用，以工作职责的形式，明确临床实践教学的带教教师的带教职责、与带教指标、带教形式和带教的程度进行规定，提高带教教师在其它医务人员中的绩效分配，促进一线带教教师的带教积极性，特别是对于那些运用新方法、新理念进行临床实践的带教教师在政策和绩效上进行明确的鼓励。

3.3 改善临床实践教学基地管理机制

3.3.1 制定相关法规以保障临床实践教学

虽然我国现行的医疗规章制度对医生的职业道德和医疗事故做了明确的规定，规定了医生的医疗活动范围，但并没有对临床实践教学的合法性做出明确的规定，这不仅影响到临床实践教学的合法地位，也成为阻碍临床实践教学质量的隐性障碍。要改变这种无形的障碍，卫生部与教育部应该从法律条文上对临床医学生的实践活动进行相应的规范，赋予临床实践教学中的实习生一定的诊疗处置权、书写相关的医疗文书等权力，以保障临床实践教学工作的合法地位，才能够提高临床实践教学质量和教学效果的提高。 3.3.2 带教医生正确处理医疗、教学、科研三者关系

在人事部门的绩效改革与工资改革的方案中，要把带教医生的职称评定、绩效工资与相应的带教任务相结合，让带教教师平衡医疗、教学、科研这三者之间得以平衡，使之任何一方不得有所偏废，在政策的制定上要做好这三者的引导工作。特别是在带教这个方面，就目前的临床实践教学中能够以明文进行相关规定的附属医院少之又少。附属医院可以充分利用内部的各种媒体进行宣传，让病人了解带教活动的实质，并取得病人对临床实习生的理解与支持，减少误会和矛盾。

3.3.3 加强临床实践教学的管理

加强临床实践教研室的建设。健全的临床教研室组织对于组织教师，发挥集体力量，加强教学与科研工作起到了积极的作用，因此，要加强对临床教研室的领导，充分发挥教研室的作用。临床实践教学的教研室主任必须由教学意识强、学术水平高、有一定组织协调能力的教授或主任医师担任。另一方面建立起信息畅通的周制和月制临床实践教学效果汇报机制，让临床实践教学的效果及时让教学管理部门得以了解，并组织带队导师到临床实践基地进行监督和指导，提高上通下达的临床实践教学管理模式。

建立相应的监督管理机构是搞好临床教学工作的基本前提。在一些医学院校，把临床实践教学工作列入医院的党建工作之中，坚持院系领导、教学管理部门、医院领导经常到医院各科室进行了解和指导临床实践教学工作，这一方面起到监督的作用，另一方面也起到临床实践教学的协调作用。对教学中存在的问题进行及时的了解与掌握，并采取有效的措施，为进一步调整临床实践教学工作提供理论支撑和实地考察分析依据。

3.4 建立科学合理的临床实践教学评价指标

3.4.1 建立并强调形成性评价体系

目前临床实践教学的评价一般是终结性评价，这对于临床实践教学形成潜在的弊端。当终结性的评价结果出来以后，实习生和教师才知道自己在临床实践教学中的效果，这不仅不利于带教教师根据实际情况进行带教方法的调整，也不利于学生的阶段性成长。建立临床实践教学中的形成性评价，对实习生在实习期中的各种工作表现、所取得的操作技能成绩，以及表现出来的情感、态度、价值观等方面做出阶段性的、鼓励性的、纠正性的评价，建立基于学生个人数据的成长电子档案，让学生能够察看自己的整个实习过程，自己对自己进行评定，增强学生自信心，从而获得成就感，调动学生的积极性和主动性，明确临床实践教学中存在的主要问题和需要改进的方向，及时调整与修正，以期获得更加理想的临床实践教学效果。

3.4.2 实践教学质量监控到位

在管理的理念上，只要临床实践教学的质量监控到位，就能够促进临床实践教学的发展，然而实际上的临床实践教学的监督很多时候是流于形式，并没有真正尽到其就有的监督和促进作用。对于带教医生没有做出公正的评价，对于优秀的带教教师也没有给予相应的奖励政策。对于那些经验丰富的带教医生没能充分发挥其先锋带着作用。因此临床实践教学从带教医生的资质、实习生的病历书写质量、实习生的基本知识、基本操作、基本技能上进行相应的监督与考核，如实到场、据实督导，减少临床实践教学的盲目性、随意性。严格把控实习生的临床实践教学技能考核关，并融入规范的考核内容，整合医德、医风、情感、态度、价值观等考核内容，保正临床实践教学效果的真实性和有效性。

4 结语

该文探讨了我国五年制临床实践教学是存在的四个方面的主要问题，针对这四个方面，提出了具有针对性的四个对策，进一步丰富临床实践教学的研究内容，然而临床实践教学是一个系统的工程，包括教学理念、教学方法、教学管理、教学资源、教学过程等的有机整合，更深入的临床实践教学研究，如临床实践教学的教育与测量、教学方法的有效性评估等有待更进一步的探讨。