体外反搏对平板运动试验阳性而冠脉造影正常心绞痛患者的疗效观察

Effects of Enhanced Externa Counterpusation in Patients with Angina and Abnorma Treadmi Exercise but with Norma Coronary Angiography

许多胸痛患者因冠脉造影“正常”或接近正常而被认为没有器质性心脏病，不需要治疗，最近，一些研究数据显示这种治疗策略并不适宜，有心肌缺血症状和体征但冠脉造影正常的患者，其预后并不像以前队列研究报道和医生普遍推测的那样是“良性”的。目前尚没有随机研究对比各种治疗对减少有心绞痛而冠脉造影正常的患者不良心性事件的作用。本研究旨在观察体外反搏治疗对平板运动试验阳性而冠脉造影正常心绞痛的疗效。

1 资料与方法

1.1 对象：为平均55.2±8.3岁的有典型或不典型心绞痛且平板运动试验结果阳性的患者48例，冠脉和左室造影无任何阳性发现，并且排除了心肌病、先天性和风湿性心脏病。其中典型心绞痛20例，不典型心绞痛28例。18例ECG正常，其余则有ST-T 改变，左室肥厚、右束支传导阻滞。10例患者无冠心病危险因子（高脂血症、高血压病、糖尿病和吸烟），18例存在一种危险因子，20例有两种或两种以上危险因子。

1.2 方法：入选病例随机分为体外反搏组（治疗组）及非体外反搏组（对照组）。治疗组24例，女14例，男10例，平均年龄55.7±8.1岁；对照组24例，女13例，男11例，平均年龄54.7±8.6岁。治疗组在常规药物治疗基础上行反搏治疗，使用广州医疗器材厂生产的EECP-WBF-Y增强型体外反搏装置仪，采用每天2次，每次连续1h，每周5d（星期六、日除外），累计反搏时数共36h的治疗方案；对照组行单纯常规药物治疗。

1.3 随访观察：治疗组及对照组均随访半年，复查运动平板心电图，统计病人心血管病事件发生率等指标，入选的48例患者的随访资料齐全（随访率100%）。

1.4 统计学分析：用SPSS13.0软件统计包，计量资料数据以均数±标准差表示，组间比较用t检验；计数资料数据以百分比（%）表示，组间比较用X2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较：两组间基线资料包括年龄、性别、高血压病、糖尿病、高脂血症和吸烟等具有良好可比性。

2.2 平板运动试验结果：随访半年后，治疗组ST段下移0.1mv出现时间较对照组延长，运动耐量较对照组增加，且均有显著性差异（P<0.01）；诱发心绞痛例数也较对照组显著减少（P<0.05）；治疗组 ST段下移持续时间缩短,最大ST段下降程度减轻，但无显著性差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组治疗前、后平板运动试验各项参数比较（略）

注: *与治疗前相比P<0.01；▲与治疗前相比P<0.05

2.3 随访结果：随访半年后治疗组8例仍有胸痛，6例减轻，2例胸痛程度未变，总有效率(91.7%)；对照组15例仍有胸痛，7例减轻，8例程度未变，总有效率(66.7%)，两组相比较有显著性差异（X2 =4.55,P<0.05）。随访期间治疗组因反复心绞痛住院1人次，对照组因反复心绞痛发作住院4人次，未发现心梗、死亡病例，治疗组因反复心绞痛住院率低于对照组，但两组相比较无显著性差异（P>0.05）。

3 讨论

一直以来冠脉造影正常或非阻塞性冠脉病变被确定没有心脏病，新的研究证实其中大多数为女性，且通常症状持续、发生阻塞性冠脉病变和不良心性事件的几率相对较高，症状发生和治疗作用的机制不能确定，这可能会导致症状不能改善、处理困难，另外还会忽视对粥样硬化心性危险因素的治疗。最近的WISE（Women’s Ischemia Syndrome Evauation）研究显示，与无心肌缺血的非阻塞性冠状动脉疾病患者相比，有心肌缺血证据的患者预后不良，且与基础人群相比这些患者的主要心血管事件（早发死亡、心肌梗死和脑卒中）的风险增加。有心肌缺血症状和体征但冠脉造影正常的患者，考虑其可能因素有[2，3]：①粥样硬化病变弥漫，导致动脉壁重构，管壁增厚，向外扩张，但还未向管腔内侵入；②粥样硬化病变小，造影未能发现；③单纯内皮功能障碍所致的血管功能障碍。

体外反搏作为唯一一种增加心肌灌注的无创方法，其机制之一为提高血流切应力，作用于血管内壁，导致血管内皮细胞形态与功能发生一系列良性变化，调动血管内皮细胞功能的修复及抗动脉粥样硬化，从而起到保护血管内皮功能的作用[4，5]。有研究表明EECP可以减少心绞痛发作次数、发作时间及疼痛程度。本研究结果提示，随访6个月后反搏治疗组运动平板试验ST段下移0.1mv出现时间显著延迟于对照组，运动耐量较对照组增加，诱发心绞痛例数也较对照组减少，且均有显著性差异（P<0.01或P<0.05）。随访半年后治疗组有效率(91.7%)高于对照组(66.7%)，且有显著性差异（P<0.05），也证实了EECP可有效改善有心绞痛且平板运动试验阳性而冠脉造影正常的患者的症状。

两组在随访期间均未出现心肌梗死及死亡病例，两组因心性事件住院率相比较无显著性差异（P>0.05）。如果样本能大一些且随访时间更长，两组比较可能更有价值。目前仍未有有关EECP对减少有心绞痛但冠脉造影正常患者症状的机制和病理生理的研究，且仍需要做大规模随机性临床试验来判定症状治疗和冠脉内皮功能不全治疗的有效性，验证内皮功能的改变是否对预后有影响。

综上所述，EECP对减少平板运动试验阳性而冠脉造影正常的患者心绞痛症状、改善心肌缺血、提高运动耐量有一定作用。另外,体外反搏方法简单，费用低，风险小，患者易于接受，对于减少患者经济及心理上的负担具有重要的意义，值得临床推广。