关节镜微创治疗习惯性髌骨脱位的护理与康复

The Nursing and Rehabiitation of Arthroscopy Minimay Invasive in Treatment of Habitua Patear Disocation/YANG Rui，HUO Li-i，ZHANG Chun-xiao，et a.//Medica Innovation of China，2015，12（10）：080-083

First-author’s address：The Fourth Peope’s Hospita of Hengshui City，Hengshui 053000，China

髌骨位于膝关节前方，上极与股四头肌建相连，下极为髌韧带附丽点，是人体最大的籽骨，参与膝关节的组成，在伸膝机制中起着重要作用。髌骨不稳是一种常见的疾病，严重时可导致髌骨脱位。保守治疗效果差，再脱位率为15%～71%，形成复发性、习惯性髌骨脱位。手术治疗方式大致分为关节镜辅助下伸膝装置的近端重排、伸膝装置的远端重排、伸膝装置的远近端联合重排等。术后膝关节功能的恢复必须配合系统的围手术期护理及完善的康复锻炼。本院在关节镜辅助下行外侧支持带松解、内侧支持带紧缩、内侧髌股韧带（Media pateofemora ig-ament，MPFL）重建术，治疗27例习惯性髌骨脱位患者。围手术期进行综合护理指导及康复训练，治疗效果比较满意，现将经验体会总结如下。 1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010-2014年衡水市第四人民医院骨关节科27例习惯性髌骨脱位患者，关节镜下行支持带调整、MPFL重建术。年龄14～42岁，其中男19例，女8例；右膝关节16例，左膝关节11例。纳入标准：所有患者均发生髌骨脱位2次以上，术前均经髌骨恐惧试验、髌股关节45°轴位片、膝关节MRI证实存在髌骨不稳及软组织损伤，见图1；并经关节镜探查确诊，见图2。

图1 术前右膝关节MRI

注：髌骨外侧移位内侧支持带损伤呈高信号影，关节腔大量积液

图2 术中修复前关节镜下表现

注：图中见髌骨半脱位伴髌骨关节软骨磨损

1.2 手术方法 全部手术在连续硬膜外麻醉下由同一组经验丰富医师完成。常规关节镜检查，取前内、前外入路，观察膝关节内半月板、关节面及韧带情况。如有关节内游离体则予以取出，修整损伤软骨，半月板缝合、修复成形。辅助髌骨外侧入路，证实髌股关节运动轨迹异常，评价髌骨脱位程度。在关节镜检视下松解髌骨外侧支持带，动态观察髌股关节运动轨迹恢复。松解后仍有半脱位或脱位情况严重者，则行内侧支持带缝线锚钉置入缝合紧缩术，MPFL自体?N绳肌腱重建术等，见图3～4。所有患者术后均获随访，随访时间1～2年，平均随访时间平均（18.0±5）个月，并对患者围手术期进行心理护理干预心理状态进行评估。

图3 术后复查X片表现

注：行外侧支持带松解、内侧支持带带线锚定缝合紧缩术后

图4 术中修复后关节镜下表现

注：关节镜术后髌股关节恢复正常吻合关系

1.3 评价标准 术前及术后均采用评定膝关节功能恢复的国际膝关节文献委员会（IKDC）、Lyshom、Kujaa以及Tegner评分。根据患者术前、术后的主观感受、活动强度恢复情况，患膝疼痛、绞索复发频率、稳定性的描述综合评价进行评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用配对样本t检验以及F检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 护理

2.1 心理疏导 习惯性髌骨脱位患者多见于青少年，对运动功能要求较高。其次要面对来自社会环境的各种压力以及对正常生活的渴求。青春期心理不稳定，易受外界干扰，情绪波动较大，由此带来的心理健康问题尤为突出。多数患者入院时因疾病疼痛、活动受限，存在不同程度抑郁、自卑等负面心理。通常情况下，在手术之前患者都会发生各种程度的焦虑情绪反应，而这种焦虑情绪，却又是在手术的不同阶段持续变化的。责任护士应对患者进行综合心理状态评估，根据结果进行多维度、个性化、全疗程的心理疏导。针对患者围手术期及出院后不同阶段心理问题，结合患者的性格特征、文化素质、生活习惯、家庭环境选择适宜的心理干预措施。由家属及亲友协助，共同参与为患者进行心理护理，消除患者的焦虑及负面情绪，树立良好的心态及战胜疾病的信心。

2.2 健康宣教 本病患者群文化程度相对较高，对疾病的了解与接收能力较强。针对疾病群的特点，对患者从发病机制、治疗方法、围手术期护理、功能康复训练及关节镜微创手术特点等不同角度对患者及其家属进行疾病相关知识宣教。在不同阶段进行强化教育直到患者了解掌握，护士长和科室负责人定期进行健康教育检查、督导，保证落到实处。

2.3 疼痛护理 运用术前镇痛及术后多模式镇痛措施进行疼痛规范化管理，明显改善了患者的临床症状，还减少了各种不良反应的发生。患者入院后正确客观的疼痛评估，并对患者及家属进行疼痛知识教育，使患者学会自我放松疗法及疼痛程度简单评价。术前1～3 d给予口服镇痛药，术后合理应用静脉镇痛药物并配合冰袋外敷及心理疏导等。冰袋外敷于术后24 h，以后在每次功能锻炼后即刻进行，3次/d，1 h/次，这样可明显减轻疼痛又能促进肢体肿胀消退。术后护理干预可以减轻外科患者术后疼痛，减少镇痛药的使用，有利于患者早日康复，同时提高患者满意度。

3 康复

3.1 术后2周 支具保护，减轻肿胀、疼痛，促进下肢静脉循环，增强下肢肌力，预防下肢静脉血栓等术后并发症，其中肌力练习应贯穿康复计划的始终。术后当天患肢感觉运动恢复后即刻进行踝泵运动。术后第1～2天，进行股四头肌等长收缩及直腿抬高运动。术后第3天～2周，患者继续以上练习并增加被动髌骨内推运动。协助患者进行关节活动度训练，包括膝关节主动短弧练习（0～45°）及被动关节活动训练。其次，指导患者扶双拐进行患肢不负重到25%自身体重负重练习，期间加强保护，避免摔伤。

3.2 术后2个月 逐步增强下肢肌力及膝关节活动度练习，膝关节屈曲要求达到90°以上。逐渐增加行走的时间和距离，在训练过程中适应性调整步态和姿势，完成将重心由健侧下肢向患侧下肢的过渡。此阶段对于患者康复极为重要，属于院外训练。患者惧痛及惰性心理明显增加，遵医嘱及家属监督能力差，极易出现关节粘连，屈伸活动受限。期间配合非甾体抗炎止痛药物，关节腔抽液、玻璃酸钠注入非常必要。连续5次为一疗程，出院后长期随访指导，到出院后康复训练视患者恢复情况选择性去除支具及腋杖保护。

3.3 术后6个月 术后6个月开始逐渐进行肌肉协调性训练、抗阻力训练、侧向踏台阶、匀速前后慢跑练习。同时配合康复科的各种功能训练仪器，如骑固定自行车，在股四头肌训练椅和网架上训练股四头肌和?N绳肌肌力等。此阶段是肌肉力量、关节活动逐步恢复正常的关键时期，又因缺乏支具及腋杖保护，极易发生术后再脱位及意外损伤，因此切忌急躁冒进，掌握适度和循序渐进的原则。

4 结果

术后24个月膝关节情况比较根据膝关节功能评分标准，其中优22膝，良4膝，可1膝，优良率达96.30%。患者术前、术后12个月、术后24个月膝关节功能评价各项指标均有明显改善，与术前比较差异均有统计学意义，见表1。经过系统的康复训练及护理干预，患者膝关节疼痛明显减轻，稳定性增加，活动功能增强。 5 讨论

复发性髌骨脱位（Respectfuy yours，ecurrent patear disocation，RPD）是指外伤性、先天性或后天性因素使髌骨周围的平衡结构受到破坏，髌骨反复出现向外侧脱位或半脱位。常见的原因有：髌骨内侧支持带损伤或松弛，髌骨外侧支持带挛缩，髌骨发育异常以及高位髌骨，Q角异常增大和膝外翻，股骨髁的发育异常等，可在轻微的外伤或任何诱因下发生。

随着运动医学和关节镜的发展，PRD越来越受到人们的重视。Marion与Barcat在1950年报告髌骨脱位的手术方法约100种以上。关节镜微创治疗具有创伤小、费用低、康复快、再脱位几率小的优点。习惯性髌骨脱位以青少年多见，减少神经血管副损伤，围手术期风险及并发症，骨骺损伤致生长畸形则尤为重要。

综合以上因素，PRD患者围手术期护理与术后康复训练是临床工作中不可或缺的重要步骤，为患者顺利度过围手术期重返社会提供了极大的帮助。本组患者围手术期给予系统的护理干预后有效地消除了患者的不良情绪，帮助患者重建信心。

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