早期修补脑外伤术后颅骨缺损的临床效果

[Key words] Decompressive craniectomy; Sku defect; Eary sku repair; Neuroogica deficit; Compications

顱脑外伤是临床常见的外科急症之一，多由于高空坠落、重物砸伤以及车祸伤等原因造成。研究统计发现颅脑外伤已成为死亡率最高的外伤性疾病。在发生颅脑外伤后往往会形成恶性的高颅压状态，压迫脑部组织导致神经功能损伤，临床常采用去骨瓣减压术治疗以及时降低颅内压，并增加减压侧的脑灌注压和脑血流，从而缓解恶性高颅压状态，改善患者预后。不过在手术过程中需要切除部分颅骨，术后会造成大面积的颅骨缺损，部分骨瓣的支撑作用丧失，大气压的作用会引发颅内压平衡失调，造成脑血流灌注压下降和脑脊液循环紊乱，打破原有的生理平衡，引发潜在的脑组织功能损伤，影响患者预后，因此术后需要行颅骨修补术治疗，改善大脑代谢紊乱状态。正常情况下多在去骨瓣减压术后3～6个月进行颅骨修补，近年来有研究发现在术后早期（3个月内）进行颅骨修补能减少颅骨缺损对预后的不良影响。本研究选择我院收治的脑外伤开颅术后颅骨缺损患者作为研究对象，将其分为两组，分别在去骨瓣减压术后3～6个月和3个月内进行颅骨修补术，旨在探讨早期颅骨修补术对重型颅脑创伤术后患者预后的影响，现报道如下。 1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年9月～2017年9月我院收治的50例脑外伤开颅术后颅骨缺损患者作为研究对象，其中男33例，女17例;年龄20～62岁，平均（41.4±5.6）岁;致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤15例，钝器伤7例;减压窗面积（134.3±8.4）mm2。采用随机数字表法将其分为早期组和常规组，每组各25例。常规组中，男17例，女8例;年龄20～61岁，平均（41.3±5.5）岁;致伤原因：交通事故伤15例，坠落伤7例，钝器伤3例;减压窗面积（134.0±8.2）mm2。早期组中，男16例，女9例;年龄22～62岁，平均（41.6±5.7）岁;致伤原因：交通事故伤13例，坠落伤8例，钝器伤4例;减压窗面积（134.5±8.6）mm2。两组患者的性别、年龄、致伤原因以及减压窗面积比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究已经医院医学伦理委员会批准，所有参与研究者均知情同意。病例纳入标准：①去骨瓣减压术后发生头疼、记忆力减退、失眠、神经衰弱等精神症状;②颅骨缺损直径≥3 cm;③患者全身情况良好，未出现外伤性癫痫。排除标准：①颅骨缺损区皮瓣有塌陷;②减压术后，头皮感染或者颅内感染引发颅内高压者;③脑组织明显水肿，合并脑水肿;④全身状况差，无法自理者。

1.2治疗方法

两组患者均进行颅骨修补，其中常规组患者在开颅去骨瓣减压术后3～6个月行颅骨修补术，早期组则在开颅去骨瓣减压术后40 d～3个月内行颅骨修补术。颅骨修补具体方法如下：先采用三维CT对头颅进行超薄CT扫描，根据颅骨缺损情况对治疗所需的钛合金颅骨进行设计和塑型。选择气管插管全身麻醉，手术入路则选择原颅脑外伤手术切口。沿原切口逐层切开头皮和皮下各层，锐性分离帽状腱膜与硬膜粘连，暴露颅骨缺损部位的周围颅骨缘2 cm的范围，然后进行彻底止血。接着将人工钛网颅骨修补材料放置于合适的位置，保证与周围颅骨缘贴合良好后在缺损区边缘的颅骨处使用钛钉固定。最后经头皮下放置引流管进行负压引流，并逐层关闭手术切口进行加压包扎。根据患者病情，在24～48 h拔除引流管。

1.3观察指标和疗效判定标准

术后3个月后比较两组患者的临床疗效，观察两组患者神经功能缺损的改善情况，并随访统计患者切口延迟愈合、皮下积液、颅内感染、出现排斥反应等术后并发症情况。疗效评价根据拉斯哥预后评分（GOS）标准分为恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物生存以及死亡5个等级，其中患者在手术治疗后的恢复较好，GOS评分5分为恢复良好;患者在手术治疗后有残疾，但能独立生活，GOS评分4分为中度残疾;患者在术后需要人照顾才能正常生活，GOS评分3分为重度残疾;患者在手术治疗后伴随着睡眠，清醒周期，眼睛能睁开，GOS评分2分视为植物生存;患者死亡，GOS评分为1分。以恢复良好、中度残疾例数之和计入有效率的计算。神经功能缺损的评定则采用中国卒中患者神经功能缺损评分量表（CSS）进行评定，包括肌力障碍、语音障碍、精神障碍、步行能力、偏瘫、眼球障碍等共8个维度，总分45分，评分越高表示症状越严重。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，組间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者治疗效果的比较

2.2两组患者治疗前后神经功能缺损改善情况的比较

2.3两组患者术后并发症总发生率的比较

3讨论

颅脑外伤引起的恶性高颅压是导致颅脑创伤患者死亡的主要原因之一，及时给予去骨瓣减压术，切除部分颅骨，能扩大颅内容积，有效降低颅内压，减轻重要脑组织的受压状态，改善神经功能。但是开颅去骨瓣减压术会形成大面积的颅骨缺损，会改变颅腔内正常压力和血液及脑脊液循环状态，还可能造成脑组织移位、外伤性脑积水、脑膨出等并发症，不利于患者术后神经功能的恢复。颅骨修补术能提高脑血流储备能力，改善缺损侧脑动脉和颈内动脉血流动力学紊乱状态，改善患者预后。研究显示，颅骨修补后原先颅骨缺损侧的皮质血流灌注障碍能够恢复至接近正常水平，因此对脑外伤颅骨缺损患者术后进行修补成形已成为神经外科医生的共识，但对于手术最好时机的选择方面仍存在一定的争论。目前临床多在去骨瓣减压术后3～6个月颅内压恢复正常时行颅骨修补，以避免颅骨缺损区脑组织发生不可逆损伤。近年来，有学者提出术后早期行颅骨修补更有利于患者的预后。不过颅骨修补的时间并不宜过于提前，因为距离去骨瓣减压术时间太近时，脑组织和手术切口尚未恢复稳定，再次施行手术会加重脑组织损害，增加术后并发症。林驰等的研究也证实超早期（术后40 d内）颅骨修复的并发症要远高于早期和常规期修复的患者。本研究对脑外伤颅骨缺损患者分别在去骨瓣减压术后3～6个月（常规组）和早期40 d～3个月内（早期组）进行颅骨修补术的效果进行了比较，结果显示修补术后两组患者的神经功能缺损CSS评分较治疗前均有所降低（P<0.05），且早期组患者的CSS评分低于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）;早期组未发生植物生存的病例，重度残疾的例数也少于常规组，患者GOS预后评分高于常规组;早期组的治疗总有效率为88.00%，高于常规组的76.00%;而在并发症方面两组比较无明显差异（P>0.05），提示早期颅骨修补更有利于患者神经功能的恢复，患者预后更佳，且安全性较好，与李深誉的研究结果一致。脑外伤后颅骨缺损对患者的不利影响主要在于脑组织血流动力学异常，脑脊液循环状态紊乱，脑代谢受阻，而术后早期3个月内颅内损伤已趋于稳定，此时行颅骨修复能尽早恢复缺损侧的动脉血流，增加局部血流量，使脑组织内紊乱的血流动力学能够更快地恢复正常，减少颅骨缺损对脑组织的不利影响，为颅内组织的修复和神经功能的恢复提供良好条件，从而有利于改善患者预后，且此时颅内损伤和手术切口均已恢复稳定，此刻实行手术不会加重脑组织损害，因此不会增加明显的并发症。不过本研究也发现在临床应用时需要严格掌握适应证，对于存在颅内感染、脑水肿、颅内血肿、颅内占位的患者不建议行早期修补。另外，由于本次研究的样本量有限，早期修补的术后效果和并发症可能会有所偏差，因此还需要进一步的大样本临床对照研究进行探讨。 综上所述，脑外伤术后颅骨缺损患者在术后3个月内进行早期的颅骨修补治疗，能促进患者神经功能缺损的恢复，更好地改善患者的预后，且安全性良好，值得临床进一步研究。