剖宫产术中胎盘植入的术中护理

[Key words] Cesarean-Section； Pacenta accrete； Intraoperative care

胎盘植入是由于各种因素导致孕卵着床部位蜕膜即构成屏障作用的底蜕膜缺陷，绒毛侵入或穿透子宫肌层，引起产时、产后大出血的一种产科急症。美国报道的发生率由1985年的0.08%上升至2005年的0.3%。国内发病率报道不一，该病的发病率逐渐升高。近年来随着剖宫产、人工流产以及其他宫腔内手术不断增多，胎盘植入的发病率在过去50年间增加了10倍，成为孕产妇死亡的最重要原因之一。在产科中并不多见胎盘植入情况，但是一旦出现具有严重的并发症，假如没有及时进行治疗，就会对患者的生命安全造成威胁。因实施剖宫产手术的产妇数量越来越多，随着计生政策的调整，疤痕子宫生二胎甚至三胎的人群有所增加，导致胎盘植入的发生率也越来越高。胎盘植入多引起患者出现无法控制的大出血，过去采用的治疗方法主要为子宫切除，但是对于育龄妇女来说这会严重影响其身心健康。近几年一些患者采取介入医学等方法进行保守治疗，医学界对此广泛关注。整群选择该院2013年10月―2015年5月间收治的6例植入性胎盘患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

整群选择该院2013年10月―2015年5月间收治的6例植入性胎盘患者，所有产妇均为孕足月，年龄在22～34岁之间，平均为（26.3±2.6）岁；2例为初产妇，4例为经产妇；其中5例为胎盘部分植入，植入面积为2.1 cm×1.5 cm～11.8 cm×10.7 cm；1例为胎盘粘连。

1.2 护理措施

1.2.1 患者准备 术前护理人员应及时了解患者基本情况，并且应了解患者情绪，了解患者紧张、担忧的原因，并且要耐心的和患者进行沟通交流。向患者讲解疾病的相关情况、治疗方法及效果等，以尽可能缓解患者紧张情绪。另外，护理人员应知道患者进行各项术前检查，包括术前各项常规的实验室检查和心、肺、肝、肾功能检查，术前导尿，会阴部皮肤的准备（包括肚脐的消毒），以及患者身心状态的调整。 1.2.2 进手术间常规准备 严格执行查对制度，核对病人姓名、床号、年龄、手术名称、手术部位及标识的确认，通过手腕带进行核对；核对患者禁食禁饮时间；核对患者药物食物过敏史及所带术前抗生素有无进行皮试。建立一路外周静脉通道，应选择粗直的静脉，选用18#静脉留置针，并协助麻醉医师进行深静脉穿刺，保证术中静脉通路的通畅，并可行中心静脉压的监测，指导补液。 协助麻醉医师进行动脉穿刺。备好子宫切除所需的器械及急救药品。做好术前血交叉，备足量的血以防术中大出血急需。备纤维蛋白原，术野渗血不止，发生DIC时使用。另外，护理人员应做好手术间常规护理，合理调节手术室温度及湿度，通常应将手术室温度控制在20～25℃，湿度应控制在40%左右。

1.2.3 麻醉方式 一般选择腰麻，待胎儿娩出后根据手术方式需行全子宫切除术者再改全身麻醉。

1.2.4 体位 平卧位，备好截石位腿架，必要时摆截石位行球囊压迫。

1.2.5 病情观察 对产妇的各项生命体征进行检测，定时测量脉搏、体温、血压、呼吸；观察甲床和皮肤的色泽、皮肤湿度、尿量以及周围静脉充盈度；对产妇的宫缩情况、术野有无渗血、阴道流血量、渗液、性质、颜色。

1.2.6 基础护理 为患者建立有效的静脉通道，快速补充血容量，密切观察个性生命体征，对于术前发现患者过度焦虑、紧张的患者，护理人员应积极主动的向其介绍疾病的相关知识，降低患者的心理压力，让其能够积极主动的配合治疗。术中因胎盘植入无法分离致大出血需行子宫切除术者，应同时做好产妇的心理护理，安抚产妇的情绪。

1.2.7 做好出血量的统计及输血护理 术中出血较多，增加的纱布缝针应及时清点并做好记录，以便术后清点。注意观察出血量，做好统计，实时汇报。输血应做好三查八对，防止输错。

1.2.8 预防术中低体温的发生 做好患者的体温监测，术中输血输液加温至36～37℃，室温调节到23℃，冲洗液加温至38～40℃，同时护理人员还应加强对患者术中保暖的重视，及时对患者身体进行遮盖，尽可能减少暴露。

1.2.9 做好球囊压迫的配合 术中准确及时的记录注入球囊的盐水量，时间至关重要，以免时间过长致局部粘膜缺血坏死。

1.2.10 备好1#薇乔肝针，胎盘部分粘连剥离后可实施B-Lynch压迫缝合术。

1.2.11 预防感染 对植入性胎盘的预防感染治疗时保守治疗至关重要，这一产妇抵抗力差，失血较多，容易出现感染，而且手术会导致子宫肌层受到程度不等的损伤，对子宫恢复产生不利影响。因而，护理人员应根据医嘱应用有效足量的广谱抗生素实施预防，及时为切口更换敷料，保持产妇外阴处清洁，以免出现逆行感染。

2 结果

该文所选的患者中，4例实施了全子宫切除术，同时经过心肺复苏、输血补液等抢救措施后，病情逐渐稳定，最终痊愈出院，1例患者实施球囊压迫，1例患者实施B-Lynch压迫缝合术，保留子宫，病情稳定，痊愈出院。具体见表1。

3 讨论

胎盘植入容易出现产后感染和出血，对产妇的生命安全造成威胁。国内外很多专家建议实施子宫次全切除手术，虽然能够发挥一定的临床效果，但是对于年轻的产妇来说，对其心理及生理上造成的伤害可想而知。假如剖宫产术中新生儿夭折，对于还具有生育要求的患者来说，就是终生无法弥补的遗憾。最近几年，保守治疗逐渐被重视起来。

国外相关报道指出胎盘植入的发病率为9.5/10万，最近几年发病率逐渐升高，国内相关报道指出，胎盘植入的发病率在整个产妇中约为1/441。同时在剖宫产术中，具有较高的发生率。导致胎盘植入的常见因素具体有以下几点：①多次人工流产可引起子宫内膜严重损伤，对子宫内膜基底层进行损害，当再次妊娠时，着床部位的蜕膜因发育不良，绒毛直接进入到子宫肌层，进而出现植入性胎盘。实施人工流产术后，假如出现宫腔感染，再次妊娠也会引起胎盘植入。②当胎盘附着在子宫角落、子宫颈部以及子宫下段等非正常部位时，绒毛容易侵入子宫壁肌层，导致胎盘植入。③生育过多也是引起胎盘植入的重要原因。④最近几年由于实施剖宫产手术的产妇越来越多，导致胎盘附着在子宫瘢痕处，很容易引起胎盘置入。

植入性胎盘很难提前预测，在整个分娩期均无症状，该文所选的患者均是在剖宫产术中发现的。当患者出现胎盘剥离困难时，需要认真检查有无胎盘的植入，胎盘植入的深浅以及植入面积，假如强行实施剥离，常常会导致子宫穿孔、子宫大量出血，甚至导致严重的不良后果。植入性胎盘在治疗上主要选择子宫切除方法，假如只是1～2个胎盘小叶植入，通过切除后假如没有大量出血，宫腔纱条填塞压迫止血有效时，可不必将子宫切除。如植入面积不超过6 cm×4 cm时，可以暂时将子宫动脉阻断，用刮匙搔爬，或者用弯剪梭形剪除残留胎盘组织，创面用合成丝线对合缝合。假如仍然出血，则对双侧子宫动脉上支实施结扎可对出血进行有效控制，如植入的面积较大，需要立即切除子宫。如植入性胎盘粘连过紧，对其进行强行剥离时可能会对子宫造成损伤，引起出血如注，快速的达到3000 mL，需要立即将胎盘剥离停止，同时积极的抢救休克，在这个过程中钳夹双侧子宫动脉，将子宫切除，尽量抢救产妇的生命安全。

该文所选的患者中，4例实施了全子宫切除术，同时经过心肺复苏、输血补液等抢救措施后，病情逐渐稳定，最终痊愈出院，1例患者实施球囊压迫，1例患者实施B-Lynch压迫缝合术，保留子宫，病情稳定，痊愈出院。该文的患者多是实施过多次人工流产，因而临床上遇到人流次数增加时，需要提高警惕，在超声检查下要认真查看胎盘植入的影响，特别是存在死胎的情况下，否则容易出现弥漫性血管内凝血、羊水栓塞的几率明显升高，需要积极的做好抢救工作。

综上所述，临床很难预测植入性胎盘，剖宫产术中灵活、合理的运用正确处置方法，配合精心的护理措施是挽救母婴生命的最主要措施。