成人急性共同性内斜视的临床观察

Cinic observation of adut acute comitant esotropia

对成人急性共同性内斜视进行回顾性研究，做内直肌徙后的调整缝线手术，收集资料，进行数据统计、分析。本组病例有一些共性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1996年9月～2005年9月收治15例急性共同性内斜视，年龄19～38岁，中位年龄27岁。发病年龄18～32岁，中位年龄25岁。符合急性共同性内斜视诊断，排除神经系统疾病。手术前用同视机、三棱镜检查斜视角度、颜氏立体图检查远近立体视。无完整资料者除外。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 手术在表面麻醉+结膜下浸润麻醉下完成，球结膜下注射利多卡因0.1～0.2m，注射部位尽量靠近角巩缘，以免肌肉部分麻痹影响眼位与复视的观察。结膜切口选择肌止端切口，便于暴露肌肉，根据斜视度数行两侧可调整缝线的内直肌徙后术，术中注意观察眼位、看远看近的复视情况，根据交替遮盖时的眼球运动，患者诉说的复视是交叉复视或同侧复视以及复像间的距离决定调整量的大小，尽量减少术中的调整次数，直至看远内隐斜，看近外隐斜，看远看近复视消失。

1.2.2 术后治疗 术后次日打开纱布即开始局部抗生素、皮质类固醇激素眼药点眼，做同视机训练，每日2次，持续1～2周。如观察眼位不满意或有复视，应尽早做缝线调整，如观察眼位满意，无复视则应将预留的活结打紧。术后1周拆线。术后随访6个月。

2 结果

术前三棱镜中和复视情况：看近平均（25.83±6.57）△，看远平均（41.29±9.24）△。因为患者有一定的融合范围，三棱镜中和复视时，在一定的范围内加减三棱镜度数都能消除复视，一般取中间值。手术量：双眼内直肌后徙4.5～6.0mm，平均（5.47±0.68）mm。双眼视功能：手术前有同时视功能14例，有融合功能13例，融合范围平均5.2°，有立体视功能13例，远立体视锐度≤400″ 4例，近立体视锐度≤400″ 9例。手术后有同时视功能15例，有融合功能14例，融合范围平均13.4°，有立体视功能14例；远立体视锐度≤400″ 9例，近立体视锐度≤400″ 13例。术后复视情况：14例看远、看近复视均消失；1例看1m以内复视消失，1m以外复视减轻。内直肌止端：靠前，平均4.7mm。患者的屈光情况：+0.5DS～-0.50DS 8例，-0.75DS～-3.00DS 6例，-3.25 DS ～-6.00 DS 1例。

3 讨论

长期以来，人们把后天（即出生6个月以后）急性发生、无眼球运动障碍、伴有复视、无神经系统异常的内斜视称为急性共同性内斜视。按这样的标准诊断急性共同性内斜视，很多儿童急性发生的共同性内斜视不易下诊断。首先是发病年龄，如果把出生6个月后急性发病的有复视的共同性斜视称为急性共同性内斜视，这些病人发病前是建立了一定的双眼视觉的，发病后有部分病人是产生了抑制，另一部分病人产生了复视与混淆，那么很多后天发病的共同性内斜视病人都应该归入这一类；此外是复视的持续时间问题，如果不明确复视持续的时间，那么，曾经有复视而患儿并未诉说或曾经有复视不久又消失的病人如何归类？笔者认为儿童急性发生的共同性内斜视应归入共同性内斜视，因为儿童的复视是很容易消失的，我们曾收集一些儿童急性共同性内斜视的病人，但因为患者及家属述说病史不明确，检查不合作，而放弃。现收集的病人基本上是成年人，患者病史明确，检查合作，资料完整，诊断明确，为区别于诊断不明确的那部分，就用了“成人”急性共同性内斜视这个名称。

3.1 临床特点 （1）发病无明显诱因，起病初期有数月的不稳定期，有时出现斜视与复视，有时没有斜视与复视，斜视复视的程度也是不稳定的，一般6个月以后趋于稳定。（2）看远的斜视角度、复视程度大于看近的斜视角度、复视程度。少数病人看近没有斜视与复视。（3）各方向注视斜视角度与复视相同，眼球运动正常，或内转稍亢进。（4）术前有双眼视功能，随发病时间延长双眼视功能逐渐变差，首先受损的是远立体视。（5）无神经系统器质性疾病。Burian将该病分3种类型[2，3]。

3.2 发病机制 正常人通过外融合克服内隐斜所致的同侧复视，通过内融合克服外隐斜所致的交叉复视，避免视觉上的紊乱，看清不同远近的物体。一般内融合力强，因某种精神、心理、外在环境因素破坏了双眼眼外肌平衡，外融合力减弱，不足以克服内隐斜，致使内隐斜变成间歇性或恒定性内斜。这种外展不足，表现在斜视角看远大于看近，复视距离看远大于看近。本组病例术中检查内直肌止端靠前推测是本病发病的解剖异常因数。此外有1例病人发病前曾用过3个月的小孔眼镜看书，考虑是为了从固定距离的小孔中看到文字，打乱了正常的内融合与外融合间的平衡，内融合增强而外融合减弱导致发病。

3.3 鉴别诊断 需与外展神经麻痹、调节性内斜、周期性内斜、辐辏痉挛鉴别。外展神经麻痹有外转不足，向麻痹肌肉方向注视斜视度数加大、复视距离加大，第二斜视角大于第一斜视角等特点。少数调节性内斜发病较晚，容易与急性共同性内斜混淆。调节性内斜有明显的远视屈光度，戴足矫眼镜后斜视消失，看近内斜度大于看远内斜度。辐辏痉挛间歇性突然发病，看远不能分开而出现同侧复视，看近进一步辐辏而出现交叉复视，伴有瞳孔缩小、远视力降低。周期性内斜发病早期也有复视，但其特点有周期性发病、看远看近斜视度相等、最终转变为恒定性内斜。

3.4 治疗方法 从发病机制上看，早期可保守治疗（佩戴压贴三棱镜治疗或同视机训练），恢复双眼视功能，尤其是恢复正常的融合（集合与分开），遗憾的是到我们这里来就诊的病人都错过了这个阶段，因此没有治疗的经验。发病6个月，斜视稳定后可手术矫正眼位与复视，按照斜视的发病机制与患者的体征，此类患者属于外展不足，应该首先做外直肌缩短，然而未见类似的报道，我们也未做尝试。一般做双眼内直肌徙后，外展不足是相对而言的，内直肌减弱后外展相对增强，达到集合与分开相对平衡，可以解释急性共同性内斜比一般的共同性内斜手术量要大。不能按照常规的手术量计算，个体差异较大，最好做调整缝线，便于术后调整。有学者建议术中观察眼位，以看远内隐斜，看近外隐斜为最佳值得借鉴，如只做到看近眼位正无复视，术后会发现看远眼位内斜、同侧复视。术后的同视机训练有助于双眼视功能的恢复。

3.5 预后 患者发病前有完善的双眼视功能，大部分病人通过手术是能够达到眼位满意、消除复视、功能治愈的目的，术后双眼视功能恢复良好，手术后的眼位能长期保存。

1麦光焕.现代斜视治疗学.北京：人民军医出版社.1999.69.

2张方华.急性共同性内斜视（附10例报导）.中华眼科杂志.1985.1：49.

3张晓.急性共同性内斜视.中国斜视与小儿眼科杂志.1997.4：152.

4杨景存.眼外肌学.郑州：河南科学技术出版社.1994.195-197.

5高淑琴.急性共同性内斜视的手术治疗.中国斜视与小儿眼科杂志.2004.4：161.

6牛兰俊.斜视治疗应重视双眼视觉功能的恢复.中华眼科杂志.2005.7：577.