康复教育路径在经皮冠状动脉介入治疗患者康复中的应用

[Key words] Percutaneous coronary intervention； Coronary artery disease； Heath education； Cinica pathway

冠状动脉粥样硬化可导致心肌供血不足、心脏功能衰减，引起心绞痛、心肌梗死等严重临床症状，危及患者生命健康。经皮冠状动脉介入术（PCI）可快速介入疏通冠状动脉狭窄部位，重新建立心肌灌注，解除缺血缺氧状态，恢复心肌功能，是临床治疗冠心病的高效手段，已得到广泛应用。然而PCI术后仍存在较高的再狭窄发生率[1，2]，因此术后心脏功能康复需要患者进一步治疗和危险因素控制以延缓动脉粥样硬化的进程，甚至改变血管病变进展，从而降低心血管不良事件再发率，提高长期预后效果。危险因素控制和生活方式改变密切相关，依赖于患者长期的自我管理。为提高PCI术后康复效果，本研究将康复教育临床路径化，对患者进行教育干预，并探讨其对患者危险因素控制、自我效能和健康行为的作用效果。

1对象与方法

1.1研究对象 选择2012年1月～2013年7月我院完成首次PCI患者。纳入标准：①符合世界卫生组织的冠心病诊断标准；②年龄18～80岁；③首次接受经皮冠状动脉介入治疗，并成功完成手术；④意识清晰，具备正常沟通交流能力；⑤术后住院时间≥6 d。排除及剔除标准：①合并严重手术并发症，心脏康复危险分层属高危；②合并其他系统严重疾病；③精神疾病史；④手术失败；⑤出院后失访者。符合纳入条件的患者122例，按随机数字表法分为观察组和对照组各61例，剔除严重手术并发症和出院后失访者7例后，观察组58例，对照组57例。其中观察组男34例，女24例，年龄42～76岁，平均（61.24±8.39）岁，文化程度：大专及以上21例，高中23例，初中及以下14例；对照组男35例，女22例，年龄45～78岁，平均（63.12±7.93）岁，文化程度：大专及以上20例，高中25例，初中及以下12例。两组患者的年龄、性别、文化程度比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

两组患者均接受相同方案的常规PCI术前评估、PCI及药物治疗，围术期常规护理。对照组由护士利用查房时间进行常规入院教育、健康宣教、出院指导。观察组根据ACC/AHA的PCI指南中相关疾病知识、二级预防措施内容及2006年中国康复医学会心血管病专业委员会制定的PCI术后康复程序，结合关于冠心病患者心理状态和PCI患者健康教育需求相关文献研究的循证结果，制定康复教育路径。第一阶段为术前教育：①患者入院后常规进行入院教育，熟悉病区环境、医务人员及注意事项；②以介入手术相关知识为宣教要点，其中着重解释介入手术目的、过程、注意事项、术中配合、术后并发症及预后；③给予心理安慰缓解术前紧张焦虑情绪，指导心理调适方式，如深呼吸、听音乐等。第二阶段为术后康复教育（术后1～7 d）：①冠心病一般知识的宣教和巩固：包括病因、诱因、膳食原则、日常起居、治疗方法，重点介绍危险因素和急性发作时的自救方法，指导日常危险因素控制的措施，针对患者存在的具体危险因素类型进行针对性指导，如血压、血糖、血脂的监控，吸烟、肥胖的管理；②介入术后相关知识宣教：包括效果观察、用药指导、饮食、康复期日常生活注意事项，以体位和活动要求、并发症观察为重点，增加患者对手术情况及效果的了解，消除顾虑；③运动指导：进行康复状态评估，并根据相应康复程序制定运动处方（第1天绝对卧床；第2天以床上活动为主，主动活动对侧肢体，术后36 h后可活动穿刺侧肢体，每次活动10～20 min，休息15～30 min；第3天可下床站立和短距离行走，每次约20～25 m，休息15～30 min，需在有人看护情况下进行；第4天行走距离可增加至75 m；第5天行走距离可增至200 m或上下1层楼；第6天以后运动时间和量均可加倍，并根据自身体能适当增减）；④心理康复指导：及时了解患者心理状态给予疏导和调节指导，加强与家属交流为患者提供良好的家庭支持条件。第三阶段为出院早期康复教育（出院后2周内）：出院时将患者目前各项指标、控制目标、危险因素控制方式、复诊时间记录于患者健康手册上，指导患者进行康复自我管理并记录监控数据，每周定期电话回访并收集患者记录数据进行监督。第四阶段为出院长期康复教育（出院3周以后）：每2周定期进行电话回访，了解复诊情况和康复效果，及时给予心理、运动、饮食方面指导，每月进行1次健康讲座，对冠心病和PCI术后一般知识和最新资讯进行专题介绍，巩固和更新患者获取的健康信息。

1.3评价指标

术后6个月进行效果评价：危险因素控制情况（吸烟率、血压达标率、体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白、有氧运动达标率），血压达标为<140/90 mmHg，合并糖尿病者应<130/80 mmHg，有氧运动达标为每周中等强度有氧运动≥150 min。一般自我效能感量表（GSES）为单维度量表，有10个项目，采用Likert 4级评分，总分为10个项目得分均值，总分越高则自我效能越好。健康促进生活方式量表Ⅱ（HPLPⅡ）含健康责任、自我实现、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系等52个条目，采用Likert 4级评分，得分越高则健康行为越好。

1.4统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理，计数资料行χ2检验，计量资料用（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组干预前后危险因素情况比较

干预前，两组患者血压达标率、吸烟率、有氧运动达标率、体重指数、低密度脂蛋白胆固醇、糖化血红蛋白比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。PCI术后6个月，两组均无再狭窄病例，干预后观察组血压达标率、有氧运动达标率显著高于对照组（P<0.05），观察组吸烟率、体重指数、糖化血红蛋白显著低于对照组（P<0.05），观察组低密度脂蛋白胆固醇略低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），观察组危险因素控制情况优于对照组，见表1。

2.2两组干预后自我效能及健康行为比较

PCI术后6个月，观察组干预后GSES量表自我效能评分显著高于对照组（P<0.05），HPLPⅡ量表健康责任、自我实现、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系维度及总分均显著高于对照组（P<0.05），见表2，说明观察组自我效能及健康行为明显好于对照组。

3讨论

冠心病患者冠状动脉管壁顺应性下降，管腔狭窄导致心肌缺血缺氧，PCI可迅速达到再通效果，但并不能改变动脉粥样硬化病变程度和进程，再狭窄发生率较高，术后仍需坚持对动脉粥样硬化的治疗，严格遵循血压、血脂、血糖目标进行控制，减少不良生活方式带来的危险因素对疾病进程的影响。研究显示，早期进入康复程序可显著增加术后心血管系统获益，减轻血管病变导致的冠脉硬化负担，降低再狭窄率，提高远期预后。长期以来，患者康复教育主要由护士承担，但由于护理工作繁重，人员缺乏培训和宣教时间的零散成为阻碍患者获得及时康复教育干预、早期进入心脏功能康复程序原因之一；患者对PCI术后康复及冠心病防治相关需求与护士的认知存在差异，也是导致患者无法充分获得针对性康复知识和执行自我管理的原因。可见传统健康教育极易受到人为因素的影响，临床路径是一种规范化、程序化的管理模式，可提高临床医疗、护理、宣教等各方面的效率和效果，已被广泛应用于临床管理。本研究将之引入康复教育中，将PCI术后康复程序和相关知识进行科学整合，细化为程序路径，作为护士提供患者教育的指导。 经调查，干预前两组患者均存在不同程度的动脉粥样硬化危险因素聚集，心脑血管不良事件发生风险较高。控制并减少相关危险因素是获得远期康复效果的关键，而危险因素控制与坚持药物治疗和生活方式改变密切相关，因此危险因素控制将作为本研究重要的临床观察指标。本研究整个路径各阶段对应患者需求各有侧重地进行教育干预，术后6个月观察组血压达标率、有氧运动达标率显著高于对照组，观察组吸烟率、体重指数、糖化血红蛋白显著低于对照组，表明干预组对血压、血糖、吸烟、肥胖等危险因素的控制效果优于对照组。

康复教育路径分为4个阶段，住院期间分布2个重要的教育阶段，主要完成对患者理论知识、自我管理意识、自我管理行为的教育；术前教育重点是通过增加患者对PCI相关知识的认知，减轻患者由于对PCI担忧导致的焦虑情绪，从而更好地配合介入治疗；术后康复教育则主要分为理论教育和运动指导，理论教育以冠心病和PCI术后相关知识为主，其中根据相关文献循证结果，患者对冠心病危险因素和急性发作时的自救方法、PCI术后体位和活动要求、并发症及效果观察的需求最大，给予针对性的重点介绍；术后早期活动要求和随后运动锻炼处方是进入康复程序的主要内容，早期由于穿刺介入而需要制动，术后2 d则可开始适当运动，并逐渐增加运动量，以提高机体运动协调能力和运动功能，加快循环系统功能恢复。

观察组对危险因素的控制效果需要患者坚持服药、饮食、运动和嗜好等生活方式的改善。采用GSES量表和HPLPⅡ量表进行调查，结果显示，观察组自我效能、健康责任、自我实现、运动锻炼、营养、压力应对、人际关系维度及总分均显著高于对照组，表明观察组患者出院后在长期康复自我管理过程中改善更明显，具有更高的主动性、积极性、责任感和执行力。在康复程序中，危险因素的控制是至关重要的，并且是对出院后患者自我管理效能依赖性最大的部分，包括血压、血脂、血糖的监控和戒烟、减重、健康饮食等。在第3、4阶段康复教育中，将向患者转移疾病管理的主动权，对出院后长期的治疗和生活行为依从性通过患者记录监控数据和护士电话回访进行双重监督；信息资源的获取是长期康复过程中重要的支持途径，不仅应对一般知识进行巩固性宣教，还应该对最新的冠心病防治咨询进行更新，或针对一些市面上流传的不良信息进行纠正，使患者避免由于信息混乱而被误导，从而促进疾病康复。

综上所述，康复教育路径针对冠心病患者PCI各阶段需求进行针对性干预有助于促进经皮冠状动脉介入治疗患者术后康复、改善危险因素控制、健康生活方式及自我效能，提高PCI康复预后效果。

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