健康教育模式在糖尿病视网膜病变患者围术期的应用

Appication of heathy education mode in patients with diabetic retinopathy during perioperative period

WANG Qiao HUANG Shaoan ZHANG Jing LI Jing▲

Eye Hospita， China Academy of Chinese Medica Sciences， Beijing 100040， China

[Key words] Heathy education mode； Diabetic retinopathy； Nursing； Perioperative period

糖尿病?网膜病变（DR）是糖尿病患者人群中最常见且最为严重的眼部并发症，居世界致盲眼病第2位。在我国糖尿病患者中，DR的发生率高达25%。行玻璃体切割手术患者的术前、术后护理直接影响治疗效果。临床实践证实，在对DR患者进行有效治疗的同时，为其进行全面、细致的健康教育和护理干预是取得理想疗效的关键。苏丽金等研究表明，影响DR患者早期诊治的原因主要为，患者缺乏DR健康教育，医护人员缺乏对DR的早期检查以及患者对DR的危害认识不足。随着整体护理的深入开展，良好的健康教育变得更为重要。在临床中实施有效的健康教育能够达到预防保健、增强患者认知、提升患者治疗积极性的目的，同时可以有效利用人力资源，避免盲目、重复、低效，进而提高护理效率。本研究对DR患者采取围术期健康教育模式进行护理，取得了良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2016年10月在中国中医科学院眼科医院（以下简称“我院”）住院治疗的DR需行玻璃体切割手术患者111例，均符合《中药新药临床研究指导原则》中的疾病诊断标准，将其随机分为对照组（53例）和观察组（58例）。其中对照组男27例，女26例；平均年龄（52.91±15.10）岁；平均病程（8.62±6.62）年。观察组男28例，女30例；平均年龄（54.14±17.14）岁；平均病程（9.21±5.69）年。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。患者均知情同意参与本研究，并具备一定的听说读写能力，能够配合进行问卷调查，均排除患有沟通障碍、失明、合并严重心脑血管等疾病的可能。本研究经医院伦理委员会审核通过。 1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组依据《糖尿病视网膜病变中医护理方案》给予常规护理，包括饮食、运动、心理、低血糖时的自我保护及并发症的预防、低视力安全管理，责任护士采用传统方法进行健康教育，即在时间上无限制，对患者掌握情况不进行提问。

1.2.2 观察组

观察组在常规护理的基础上应用健康教育模式。

1.2.2.1 成立健康教育模式小组 小组由护理部主任、病区护士长及责任护士组成，负责患者从入院到出院全程健康教育。

1.2.2.2 制订DR患者围术期健康教育模式 通过查阅有关资料，充分了解合并糖尿病的外科手术患者健康教育需求，同时结合医生的治疗计划，考虑DR手术患者不同阶段存在的健康问题，参照国家中医药管理局下发的《糖尿病视网膜病变中医护理方案》，经过专家论证初步制订出DR手术患者健康教育模式方案，进行预实验，专家审定，最终形成DR患者的围术期健康教育模式方案。

1.2.2.3 研究小组成员及病房护士统一教育和培训 健康教育模式开展前对小组成员及责任护士进行统一培训。培训内容：DR中医护理方案、糖尿病专科护理知识、中医养生知识、健康教育技能及交流沟通技巧等；组织学习DR手术患者糖尿病健康教育模式方案各项内容；掌握医院常用口服降糖药物及常见胰岛素的使用。

1.2.2.4 术前健康教育 ①饮食控制。总原则为控制总热量、均衡营养、规律进食（定时定量）、清淡少盐、戒烟戒酒。根据证型不同给予饮食指导，具体原则为：肝肾阴虚证，进食清凉养阴之品，如黄瓜、丝瓜、生菜、苦瓜等。食疗方，如地黄小米粥。气阴两虚证，进食益气养阴之品，如莲子、燕窝、山药、人参等。食疗方，淮山药西洋参炖排骨。阴阳两虚证，进食补益气血之品，如黑豆、核桃、猪肝等。食疗方，用首乌、生地、百合煮粥。②运动指导。根据病情选择适宜的有氧运动，如太极拳、气功、八段锦、五禽戏、快走、游泳等增强体质。运动选择在饭后1 h左右，每次30 min，以周身发热、微微出汗、精神愉悦为宜，注意有人陪伴，防止摔倒。运动量应从小量开始，逐渐增加，运动期间随身携带食物，并定期检测血糖、血压、心肺功能，及时发现病情变化，评定运动效果。③指导患者口服降糖药的用法及注意事项，口服降糖药有5大类，各自作用机制不同，用法也有所不同。④正确使用胰岛素，更好地控制血糖，减少并发症，促进伤口愈合等，预防低血糖。⑤正确口服中药，服药期间观察不良反应，根据证型温服或温凉服，中西药间隔30 min，两餐间服。⑥情志护理，为患者提供安静、舒适的休养环境，光线柔和，温度适宜。观察患者情绪变化，经常与患者交谈，鼓励战胜疾病的信心，保持情志调和。对于抑郁烦闷的患者，讲解情志与疾病的关系，教会自我调节情绪的办法，如听轻音乐、放松疗法等。因抑郁烦闷不能入睡者，遵医嘱耳穴埋豆，选择心、肾、神门、交感等穴位。平时进食疏肝行气类食物，如萝卜、芹菜、香菇等，菊花、玫瑰花代茶饮。

1.2.2.5 手术当天 ①饮食指导：宜进食富含营养易消化食物，保持大便通畅。需做玻璃体切割有体位要求者，饮食适量，以免不舒适卧位引起胃肠不适。②心理支持：患者由于精神紧张、情绪激动等因素会导致体内升血糖激素的大量分泌，进而导致血糖升高。因此获得家人的支持，促使患者树立信心，保持乐观的情绪均有助于术前、术后血糖及眼压稳定。

1.2.2.6 术后至出院 ①体位指导：玻璃体切割术需要特殊卧位患者，指导其采取正确的卧姿，保持肢体功能位，可给予颈部自上而下的按摩，选取风池、肩井、天宗、肺俞等，配合合谷、手三里、内关等穴位，每次15～20 min，每日2～3次。②运动指导：术后3～6个月内注意避免重体力劳动及剧烈运动，如抬重物、拳击、足球、篮球、跳水、跳高等，防止视网膜脱离。③糖尿病足护理：重在预防，应每日自我检查，选择合适的鞋袜，有伤口及时就诊，指导中药泡足。④警惕低血糖的发生及处理。⑤戒烟、限酒：吸烟可影响胰岛素敏感性，酒精损害肝脏进而导致血糖不稳定。患者至入院开始，责任护士依照模式方案的内容依次开展健康教育，指导患者了解并掌握疾病的必要的相关知识和技能，最后注明时间和签名。每日的执行情况由病区护士长及责任组长负责督查，必要时给予相应指导。

1.3 观察指标及效果评价

受研究对象视力水平的影响，本研究所有资料的收集均由经统一培训的责任护士读给研究对象，协助其填写完成，以确保调查结果的客观性、准确性、可靠性。填写资料前由责任护士就调查目的、调查内容做好解释。问卷当场收回。

1.3.1 依从性

课题小组成员自行设计调查问卷调查患者依从性。问卷由10道选择题组成，各个选项分值1～3分，总体最低为10分，最高30分，得分越高表明患者的依从性越好。

1.3.2 自我效能感

采用一般自我效能量表评价自我效能感，共10个选项，0～4级评分，得分越高，自我效能感越强。

1.3.3 睡眠质量

选择匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评价睡眠质量，评分分为0～3级，评分越高，睡眠质量越差。

1.3.4 焦虑评估

采用焦虑自评量表（SAS）对患者焦虑情况进行评估，共20项，0～4级评分。正常：<50分；轻度焦虑：50～60分；中度焦虑：61～70分；重度焦虑：>70分。

1.3.5 患者满意度

课题小组成员自行设计调查问卷调查患者的满意度。问卷由5道选择题组成，设定各个选项分值1～5分，总体分数最低为5分，最高25分，得分越高，表明患者对围术期健康教育的满意度越高。

1.4 统计学方法

使用SPSS 14.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05?椴钜煊型臣蒲б庖濉? 2 结果

观察组的依从性、自我效能感、睡眠质量、焦虑情况、满意度评分均优于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

3 讨论

3.1 围术期健康教育模式对患者依从性及满意度的影响

患者满意度是最现代的质量管理评价方法，是最具有说服力的护理质量评价指标。张秀果等研究显示部分患者及家属凡事只信任医生，而对护士的工作则持怀疑态度。通过实施健康教育模式管理，护理人员给予患者高效、安全、舒适的护理，极大地调动了患者及家属的主观能动性，改善了患者视力，充分体现了“以患者为中心”的护理服务理念。本研究结果提示，观察组开展围术期健康教育模式能够明显提升患者对护理服务的满意度，有利于建立良好的护患关系，值得临床推广。

3.2 围术期健康教育模式患者焦虑状态及睡眠质量的影响

DR是由糖尿病引起的眼底视网膜病变，是糖尿病最严重的并发症之一。患者就诊的原因主要是视物模糊，其在入院时往往会出现紧张、焦虑的不良情绪。有文献指出，DR患者往往因为疾病进展、疾病相关知识缺乏、疾病预后等因素而?a生紧张、焦虑、恐惧、急躁等不良心态，严重者会对治疗丧失信心，甚至产生厌世心理。有研究发现，DR患者的病情严重程度与病程有关，其病程越长，病情就越严重。而大部分患者对疾病发生、治疗及转归等相关知识方面了解不足，对严格的饮食控制和长期的治疗失去信心，导致疾病进一步发展，甚至失明。另外，根据病情需术中注油或注气患者术后体位的改变会带来不舒适感，这也会增加患者的不良情绪。心理状态的不稳定直接影响血糖的变化，如果患者出现焦虑情绪，通过下丘脑-自主神经系统或垂体内分泌系统使胰岛素需要量增加，从而引起血糖升高。另外，患者在入院期间，在医护人员的监督下，能够按照要求及时服药，控制饮食，但是往往出院后由于缺乏监督，个体的治疗依从性有所下降。本研究正是以患者为中心的健康教育模式，围绕患者的疾病康复及自我管理能力进行指导，使患者在住院期间不同阶段均有良好的遵医行为，从而保证患者出院后能够继续保持良好的健康管理，合理用药，并了解药物不良反应及效果观察，同时对自身的饮食、运动、不良嗜好等方面能够进行有效控制，从而提高患者的自我管理能力。本研究结果提示，观察组在缓解焦虑情绪及提升睡眠质量方面均优于对照组，这与李纾等研究结果一致。

3.3 围术期健康教育模式对患者自我效能的影响

自我效能是指个体对自己能否成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境的能力判断、信念或主体自我把握与感受，是人们对自我行为能力的认知与评价。自我效能在健康方面表现为人们对追求健康能力的信念，在很大程度上影响到个体行为的选择和持续，进而影响健康结果。因而，指导患者树立治疗信心，形成健康的生活方式十分重要。另外，从现状看，多数糖尿病患者只关心肾脏并发症，认识不到视网膜病变的危害性，当视力下降明显且对生活、工作造成负面影响时才入院就诊，这不免让患者丧失最佳治疗时机，因此，为患者进行护理时，有必要向患者进行健康宣教。本研究为观察组进行健康宣教贯穿于围术期整个过程，能够提升患者疾病相关知识掌握水平，促使患者养成健康的生活习惯，同时提升患者对临床治疗的依从性。本研究结果显示，观察组自我效能感高于对照组，差异有统计学意义。DR患者健康教育模式能够提高患者的主观能动性、自我调节能力及自我控制能力，树立战胜疾病的信心，能够积极配合治疗与护理，进而提升护理质量，这与孙葆忱调查结果一致。

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