美托洛尔对扩张型心肌病QT间期离散度及室性心律失常变化的研究

Study of Metoproo in Effecting the QTd and Ventricuar Arrhythmias in Diated Cardiomyopathy

室性心律失常是扩张型心肌病(DCM)的严重并发症之一,常可引起猝死。扩张型心肌病心电图QT间期离散度(QTd)的改变及室性心律失常的高危性或易患性已逐渐引起人们的重视。本文旨在探讨应用美托洛尔治疗DCM后QTd及室性心律失常发生率的变化,了解亲脂性β阻滞剂美托洛尔对扩张型心肌病QTd及室性心律失常的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象：符合1995年WHO/ISFC工作组关于心肌病定义和分类的报告的DCM标准,选择80例患者, NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级48例、客观评分A～B级52例，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级32例、客观评分C～D级28例，合并束支传导阻滞、Ⅱ－Ⅲ度房室传导阻滞、心房纤颤、电解质紊乱、支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病、收缩期血压>160或<85mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张期血压>100mmHg及心率(HR) 严重心动过缓（心率小于50次/min）者不入选此研究。所有患者随机分两组（两组患者各参数均衡性良好,差异无显著性(P>0.05)），分组如下：A组：（基础治疗组）：40例，男26例，女14例，年龄17～59岁，平均年龄39±21岁。B组：（基础治疗组加美托洛尔治疗组）40例，男24例，女16例，年龄19～57, 平均年龄38±17。

1.2 方法

1.2.1 QT间期离散度(QTd)的测定：用日本光电8110Ｐ型心电图机。测量QTd：同步描记十二导联心电图，排除T、U分界不清导联, 每例患者可测定导联不小于6个(其中胸导联不少于3个)，每个导联连续测量3个QT间期,取其平均值,作为该导联的QT间期, 不同导联最长与最短的QT之差即为QTd，QTd= QTmax－QTmin，用心率校正QT间期QTcd =QTcmax－ QTcmin

1.2.2 动态心电图：采用美国GP-9000型全信息三通道磁带式24h动态心电图系统进行24h监测记录。室性心律失常指持续性室性心动过速(包括加速性心室自主节律、多形性室性心动过速持续时间>30s)、频发连续室性期前收缩≥5次/min、非持续性室速（<30s,频率≥120bpm）。

1.2.3 超声心动图：使用惠普公司生产的 HP-SONOS 5500彩色超声诊断，探头频率2.5MHz。检查方法： 受检者取左侧卧位，连接心电图（ECG），在二维彩色条件下，按照超声心动图左室壁16节段分法分别显示心尖二腔心切面、心尖四腔心切面与心尖左室长轴切面，测量左室舒张末期内径(LVEDD),左室收缩末期内径(LVESDD)。并用Simpsom面积长度法测量左室射血分数(LVEF)。

1.2.4 药物及给药方法：所有患者用药前两周均停用各种抗心律失常药物,两组的常规基础治疗用药相同，包括洋地黄、利尿剂、中药和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物治疗，有心绞痛者同时用硝酸酯类药物等。B组加服美托洛尔, 起始剂量为25mg,tid。如果能耐受该剂量美托洛尔治疗2周,将美托洛尔的最终剂量增加至50mg,tid,维持治疗9月。治疗前后分别测定肝、肾功能和血脂、血糖变化。

1.2.5 观察方法：每次检查时询问患者的临床症状变化，记录不良反应,个人治疗量根据患者的年龄、体重、心率、血压等变化而调整。分别做QTd、QTcd测定、24h动态心电图、超声心动图及肝肾功能,血尿常规检查，每个月随访1次,期限为9个月。为防止反跳而加重病情,嘱患者研究结束后继续服用美托洛尔。

1.2.6 统计学方法：统计学处理：所有数据用±s表示, ,两组间变化的比较采用两样本均数比较的t检验,组内变化的比较采用配对t检验,P≤0.05,有显著性差异。

2 结果

两组观察指标比较：治疗9月后,美托洛尔组VA发生例数较对照组显著减少(P<0.05), QTd、QTcd明显缩短(P<0.05),LVEF明显增加(P<0.05)，但两组间血压、心率无显著性变化(P>0.05)，见表1。

3 讨论

扩张型心肌病(DCM)以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、动脉栓塞、猝死为主要临床特征。QTd是指ECG各导联间QT时限变异的程度,它是由于心肌复极不一致所致，ＱＴ间期反映局部心肌复极情况，心室肌复极的不同步和电不稳定性程度是ＱＴ离散度增大的基础，ＤＣＭ病人ＱＴｄ延长,原因可能是DCM心肌组织变性，萎缩及纤维化及慢性缺血缺氧，使心室腔扩大，心肌肥厚，心肌复极化不均匀性增大，心肌复极的延长。ＱＴd的明显延长反映心肌组织损害的严重程度，心肌电不稳定性增加了室性心律失常的发生及心脏性猝死的危险性。因此，临床上有作者根据测定ＱＴ离散度预测ＤＣＭ猝死发生的危险性，以识别高危病人。有研究表明：QT离散度的增加与室性心律失常的发生有一定的关系。室性心律失常是DCM常见的并发症之一。室性心律失常的发生与心肌纤维化和血流动力学改变有关。有报道70 %～95%的DCM患者有频发的室性期前收缩, 40%～80%的患者有短阵室性心动过速,约40%的DCM患者可发生猝死,大部分死于室速与室颤。因此，控制室性心律失常,减少猝死发生率是DCM治疗的重要组成部分。

表1 两组观察指标比较（略）

注：DCM患者基础治疗组治疗前后比较，＃p<0.05；基础治疗加美托洛尔治疗组患者治疗前后比较，Δp<0.05。

美托洛尔是一种亲脂性β受体阻滞剂, 对β1-受体有选择性阻断作用，无PAA(部分激动活性)，无膜稳定作用。其阻断β-受体的作用约与普萘洛尔（PP）相等，对β1-受体的选择性稍逊于阿替洛尔。还有抗氧化、心脏和神经保护、抗心律失常等药理作用，临床已用于治疗心力衰竭、原发性高血压等心血管疾病。近年来的几个大规模多中心临床研究证明：β 受体阻滞剂能够明显地改善心力衰竭患者的心脏功能，有效降低室性心律失常，尤其是美托洛尔更是取得显著的效果。美托洛尔改善心力衰竭、降低室性心律失常可能机理是通过阻断β受体,扩张外周血管,降低总外周血管阻力,从而降低血压,减轻心脏后负荷。通过其β受体阻滞作用，可抑制动物及人的肾素 血管紧张素系统(RAS)，阻断血管紧张素Ⅱ的生存，减轻钠水潴留。美托洛尔阻断β1、β2受体，抑制交感神经系统(SNS)，纠正了交感神经支配不均造成的室壁运动异常, 减轻了心肌复极化的不均匀性，缩短心肌复极时间，降低心肌氧耗量及能量的需求。本研究两组观察指标比较：治疗9月后,美托洛尔组VA发生例数较对照组显著减少(P < 0.05) , QTd、QTcd明显缩短(P<0.05),，LVEF明显增加(P<0.05)，表明,美托洛尔能显著改善DCM心力衰竭心功能和降低室性心律失常,优于常规治疗组，这与国内外其它研究结果基本一致。

研究已证实：DCM心力衰竭患者QTcd延长与室性心律失常的发生相关联，美托洛尔预防和逆转心室肌重构，增加心室肌顺应性，改善心室肌复极化均匀性和心肌电活动的稳定性，从而缩短QTd。本研究在原有传统抗心衰药物治疗的基础上适量加美托洛尔长期服用，明显减少扩张型心肌病室性心律失常和QTcd延长。同Yidirir等的研究结果相符合。近年来，随着对DCM病理生理研究的进展，人们对DCM细胞异常生长及基因表达异常对病情发展的作用认识的提高，DCM的治疗也逐渐由单纯纠正血流动力学障碍转向细胞及分子生物学水平的治疗。美托洛尔可纠正基因表达异常，改善心肌能量代谢，对治疗DCM等心功能不全疾病有很好的疗效。

总上所述，美托洛尔药理作用多样,在临床上应用广泛,不良反应小，它的肾上腺素受体阻滞、扩血管、抗氧化、保护心脏和神经、抗心律失常、抗缺血以及保护肾功能、不影响代谢等作用, 在原发性高血压、心绞痛、心肌梗死、DCM等尤其是心力衰竭的治疗上具有广阔的研究和应用前景。