快捷临床护理路径在重型颅脑损伤患者急救中的应用研究

Appied research on shortcut cinica nursing pathway in emergency rescue for patients with severe craniocerebra injury

YUAN Li-juan CHU Xiao-i HUANG Shu-hua LI Shu-ying LIN Yan-mei

Department of Neurosurgery,Dongguan Changping Hospita of Guangdong Province,Dongguan 523573,China

[Key words] Severe craniocerebra injury;Shortcut cinica nursing pathway;Appied research

重型颅脑损伤一般是由于交通事故、建筑工伤、运动损伤、锐器伤等造成，常合并多发伤，病情危重、进展迅速、病死率高。有研究显示，其患病率高达783.3/10万，仅次于脑血管病。颅脑损伤占全身各处损伤的10%～20%，仅次于四肢伤，但病死率居首位， 我国每年有将近60万人发生颅脑损伤，造成的直接和间接经济损失高达100亿元人民币。在临床工作中，护理人员对重型颅脑损伤患者的抢救随意性强，只能被动地执行医嘱，不能预见护理问题，抢救效率低下。本研究采用非同期队列研究来探讨临床快捷护理路径应用于重型颅脑损伤患者（GCS评分3～8分）在急诊室抢救阶段和神经外科重症监护阶段的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2013年10月~2014年3月抢救的30例重型颅脑损伤患者的抢救阶段按快捷护理路径进行护理为研究组，同时以2013年4月~2013年9月收治的30例重型颅脑损伤患者抢救阶段行常规护理为对照组。入选标准：①颅脑损伤患者；③GCS 3～8 分；③无先天性畸形或残疾或既往疾病遗有神经功能障碍；④糖尿病、无高血压、慢性尿毒症、肝硬化、血液病等病史且既往不使用细胞毒类（抗癌）、皮质激素类等药物。研究组中男性17例，女性13例，平均年龄（45.3±8.4）岁，受伤类型：车祸伤5例，跌倒坠伤13例，钝器或锐器伤7例，原因不详者5例。对照组中男性21例，女性9例，平均年龄（47.1±9.8）岁，受伤类型：车祸伤4例，跌倒坠伤15例，钝器或锐器伤5例，原因不详者6例，两组的性别、年龄及受伤类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

对照组给予常规护理，研究组实施快捷临床护理路径模式，具体方法如下。

1.2.1 快捷临床护理路径的制订通过查阅文献，并请教相关专家教授和临床经验丰富的医务人员，根据袁剑云博士翻译的美国临床护理路径的相关内容，按救治阶段结果自行设计了“重型颅脑损伤快捷临床护理路径表”。

1.2.2 质量控制为保障数据质量以及记录的准确性和真实性，我们分层次对急诊科室和神经外科护理人员开展快捷临床护理路径、操作要点及实施过程中相关问题的处理方法等知识培训以及关于如何使用快捷临床路径量表的培训。

1.2.3 快捷临床护理路径的运用本研究主要研究的是急诊抢救阶段和神经外科重症监护住院阶段，即急诊科护士接诊此类患者后，一名护士根据“快捷临床护理路径”实施抢救并护送患者行各项功能科检查，另一名护士则协助急诊科医生抢救并负责完善“快捷临床护理路径表”及抢救记录单，每完成一项内容，在相应的位置画“√ ”，再交予抢救医生签名，一旦抢救过程中患者发生意外情况则填写“变异分析表”，待抢救结束后，注明急诊抢救时间和患者被送往的科室。对于神经外科收治此类患者，当值护士要按照重型颅脑损伤重症监护期的快捷临床护理路径表实施护理，方法同上。

1.3 观察指标

①抢救时间；②住院时间；③住院总费用；④GOS评分分；⑤患者满意率；⑥肺部感染发生率；⑦死亡率。

1.4 GOS评分法

死亡记为1分；植物状态记为2分；重度病残，意识清楚但生活不能自理记为3分；中度病残，生活能自理记为4分；功能恢复良好，能正常生活但有轻度神经障碍记为5分。GOS评分 1～3分为预后不良，GOS评分 4～5分为预后良好。

1.5 统计学处理

数据均采用Epidata 3.1软件录入，导入SPSS 19.0专业统计学软件进行处理和分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院期间相关指标的比较

研究组的抢救时间、住院时间均短于对照组，住院总费用低于对照组，GOS评分高于对照组（P<0.05）。

表1 两组住院期间相关指标的比较（x±s）

2.2两组患者满意率、死亡率和肺部感染发生率的比较

研究组的患者满意率为90.00%，高于对照组的46.67%，肺部感染发生率为6.67%，低于对照组的30.00%（P<0.05）。研究组的死亡率为3.33%，对照组为13.33%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

表2 两组死亡率和肺部感染发生率的比较[n（%）]

3 讨论

快捷临床护理路径是以浅显易懂的图表格式为患者提供快捷、有效、有序的护理，达到提高护理质量和降低患者费用的护理工作模式，其在临床应用的范围日益扩大，从常规护理工作到急症工作以及内科、外科、妇产科、儿科等均有报道，如近年来在日本开展正常分娩的临床护理路径后，提高了产褥期的护理质量，缩短了产妇的住院时间等，效果明显，但是在重型脑外伤中的运用报道较少。

Singh等报道，临床护理路径是一种可以改进神经外科患者预后结果的有效手段，本研究结果也显示，对重型颅脑损伤患者实施快捷临床护理路径后，其疗效显著，主要体现在缩短了抢救时间和住院时间，这是因为快捷临床护理路径处处都与诊疗密切配合，无疑对患者在有限的时间里抢救生命及预后意义重大。对于同类病种，其住院时间与住院总费用基本成正相关，住院时间越短，其费用也越少，此次研究再次得到了证实，不仅如此，还使诊疗护理有序，减少了漏项，降低了医疗成本。

快捷临床护理路径本着“以人为本”的护理原则，即以患者健康为中心，为其提供最佳医疗护理服务，因此在本院管理部门和相关科室的支持下，调配了院内有临床护理工作经验的护师或者副主任护士作为主要负责人，从患者入院当天开始，严格按照其路径表实施护理。本研究结果显示，研究组的GOS评分为（4.20±0.41）分，高于对照组的（3.11±0.77）分，说明实施快捷临床护理路径后，患者的生活自理能力较好，预后良好，同时研究结果也显示，研究组患者对护理工作的满意率为90.00%，高于对照组的46.67%，肺部感染发生率为6.67%，低于对照组的30.00%，这与张凤等的研究结果“临床护理路径不仅降低了患者的并发症发生率且提高了患者满意度”类似，这是因为临床护理路径是以一种程序化和标准化方式开展的，从而使护理工作由被动变为主动，让患者获得最佳的护理服务。本研究结果显示，两组的死亡率差异无统计学意义，分析原因可能是由于样本量较少，但是不排除快捷临床护理路径有降低死亡率的可能，后期我们将扩大样本量予以对照研究。

随着对临床路径研究的不断深入，病例范围逐渐扩大，至2009年我国实施临床路径的医院约162家，有关路径变异方面的报道也日益增多。本研究结果表明，研究组的死亡率低于对照组，但死亡率仍较高，分析原因可能是重症颅脑外伤患者病情不稳定，送往医院就诊不及时等，也有可能是由于快捷临床护理路径内容不当，致使患者从“路径”中脱落，导致变异的发生，因此，需要对临床路径的适合条件加以修改、完善临床路径的内容，以减少或避免变异的再次发生，降低死亡率。

随着循证医学的发展、计算机技术的普及以及在不增长医疗费用的前提下，要求提高医疗护理质量，满足患者需求等因素的影响下，快捷临床护理路径将在各学科之间有更广泛的应用，发挥越来越多的作用。