护理干预对PICC置管患者导管维护依从性及并发症的影响

[Key words] PICC buy tube； Care intervention； Adherence

外周静脉置入中心静脉导管（peripheray inserted centra catheter，PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC近年来广泛应用于全胃肠外营养、化疗、大手术、中长期输液治疗及连续麻醉用药的患者，具有安全方便、留置时间长、易于操作等优点。恶性肿瘤患者治疗周期长、需长期输液，PICC的应用为其开辟了一条新的静脉途径。化疗药物常伴有较严重的毒副作用，增加了患者静脉渗漏性损伤及静脉炎的痛苦，往往会影响患者下一个周期的治疗。PICC置管不仅可避免反复静脉穿刺带来的痛苦，还可避免化疗药物对外周静脉的破坏和局部组织的刺激，保证化疗过程的顺利完成，如今在临床应用广泛[1，2]。由于患者化疗后需要间隔2～3周，因此在化疗间歇期患者能遵嘱进行规范化护理和导管自我维护，是决定导管能否安全留置的关键，同时对患者PICC置管并发症的发生率具有一定的影响。本研究对观察组化疗间歇期PICC置管患者进行护理干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2012年1月～2013年1月64例化疗间歇期行PICC常规门诊护理患者作为对照组，选择2013年2～12月56例行门诊PICC置管护理干预患者作为观察组。两组患者在年龄、性别、文化程度、认知状态、肿瘤类别、血常规、凝血时间、肝肾功能等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，且患者一般状态良好，排除严重精神障碍性疾病、语言表达障碍、生活不能自理患者，两组一般情况见表1。 1.2 护理干预

对照组行常规PICC置管护理，观察组则予以心理疏导、健康教育和出院随访等护理干预措施，具体包括：①良好沟通。在进行PICC置管前，多数患者对置管的原因及导管头端近心脏等存在一定的恐惧，同时导管在体内留置时间较长，患者担心其可能产生副作用等，针对不同患者的具体心理支持情况进行沟通和宣教，并制作PICC护理常规宣传册，配合图片资料等形式，使患者及家属理解PICC置管的基本常识，护理人员有针对性地对个别患者的疑问和顾虑等进行详细的解释，对PICC置管可能发生的并发症予以客观科学分析，并运用成功的案例对患者进行正面强化教育，这样可以让患者逐渐产生“自己人”效应。由于PICC置管时间长，对维护期间产生的医疗费用十分担心，护理人员应熟悉相关疾病的医保支付优惠政策和报销比例，减轻患者及家属的顾虑心理，配合置管期间的自我维护和规范护理，延长导管的留置时间，减少并发症。鼓励患者家属给予患者精神支持和鼓励，积极参与自我护理，让患者感受到被重视。②维护宣教。为了强化患者自我观察方式和方法，护理人员可以通过宣教单和操作手册，随时供患者及家属阅读，同时告知患者如何学会自我观察PICC置管后的不良反应与症状，如是否出现穿刺点渗液、渗血，穿刺血管是否出现红肿热痛和酸胀等不适感觉，贴膜粘贴是否出现瘙痒、气泡等情况；在日常生活中，指导患者按规范要求行PICC置管穿刺侧手臂的正常活动，如简单的家务工作、持重物时不宜超过3kg，鼓励患者适当活动可促进康复。在进行穿刺部位清洁时，要注意保持穿刺部位的干燥，防止局部感染，避免锐器划伤导管和压迫穿刺血管；着衣宜选择比较宽松的衣服，指导如何正确使用保护套。上述宣教活动需要反复进行，不断对患者进行强化，提高患者对导管的自我维护能力和认知能力，出院时将患者导管的基本情况、门诊维护手册、健康宣教手册等发放给患者，并做好相应的导管维护记录，便于患者出院后在门诊能够按要求进行规范护理，帮助患者从思想上认识到自身对PICC置管预防感染、降低并发症和促进自我恢复的重要性。③强化干预。及时了解患者的心理社会支持状况，尤其对性格内向、不善言辞、文化程度不高患者应加强沟通，及时找出患者可能存在的思想误区，掌握患者对导管维护重要性的认识程度，对一些特殊的患者要反复宣教、耐心演示，提高患者遵医行为和依从性，在门诊导管护理后发放联系卡以方便患者与医务人员保持联系，护理人员定期对患者导管自我维护知识掌握和遵医嘱情况进行追踪，了解患者对导管维护依从性状况，便于制定相应的干预措施。

1.3 评价标准

PICC技术能够避免因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物而带来的血管损害，也可以减轻反复静脉穿刺的痛苦，但护理维护不当极易引发血栓、静脉炎、导管堵塞和血流感染等并发症。根据北京协和医院制定的PICC置管护理金标准和PICC整体管理模式，成功将置管后各类并发症的发生率控制在4.8%以下，远远低于国内外的同类数据。对于血管重度损伤、严重水肿、重度皮损患者而言，PICC导管就是他们的“生命线”。本调查采用自制调查问卷对患者自身对PICC管日常维护的依从性进行调查，问卷共包括七个问题，其中包括六项有关导管维护的问题和一项是否出现并发症的问题。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件对两组数据进行比较，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组依从性比较

观察组患者在遵循导管维护时间、正确日常自我维护等方面依从性高于对照组，经χ2检验，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.2 两组并发症比较

观察组发生导管阻塞、感染、导管破损、管道堵塞等并发症的发生率为3.57%，对照组为12.5%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

化疗是延长恶性肿瘤患者生存时间、提高生存质量的重要手段，静脉输液是化疗的主要途径，由于化疗药物多是化学和生物碱制剂，很容易导致血管硬化、血管弹性降低；外周浅静脉穿刺后容易发生药液输注不畅和药液外渗，有关研究文献统计，静脉输液导致静脉炎的发生率为60%～78%，与传统浅静脉反复穿刺给药相比，PICC置管可以减少对患者反复穿刺的痛苦，减少对血管的刺激，降低化疗药物外渗的几率，同时由于其安全性、操作简便的特点在临床使用广泛，是静脉途径化疗的最佳方式，但只有科学规范的导管维护才能充分发挥PICC管在肿瘤治疗中的作用，患者导管维护依从性高低与导管长期、有效使用率直接相关，患者依从性不高的原因存在几个方面：①护理人员没有履行好导管维护的告知与宣教，对患者的顾虑没有进行有效的沟通，或告知不到位导致患者未完全理解，因此容易导致患者不配合或被动接受治疗[9， 10]。②虽然履行告知义务和详细的宣教，但受到患者文化水平和年龄等影响，患者很难通过一次宣教就可以理解导管留置的目的和意义，导致患者没有完全掌握宣教内容或掌握程度不够。护理人员应指导患者在化疗间歇期按时到正规医院进行管道维护，指导患者带管肢体的日常活动规范，并告知出现哪些情况必须及时紧急处理。③患者及家属缺乏医学常识，认为经过住院治疗后患者已无大碍，因此不必遵医嘱进行置管维护，未认识到导管维护的重要性，擅作主张，就近到私人诊所或不按时维护，导致导管破损、导管感染和堵塞等情况时有发生。④患者家庭成员的理解与支持、地域文化差异、经济因素等都会影响患者依从性。因此在护理干预中，护理人员应根据患者的具体情况进行点对点的干预，提前筛选和综合判断病例入选标准，确定是否适于纳入观察。护理干预手段包括完善的《护理健康教育手册》、规范的《PICC导管使用指南》，并在出院随访中通过PICC护理视频教育片等方式更加形象生动地对患者做好健康管理指导，可以提高患者PICC置管维护的依从性，护理人员应让患者熟练掌握维护手册上的导管维护要点，并能作相应的动作演示，从而提高患者自我对导管维护的重视程度，经过有效的护理干预，观察组患者的依从性明显提高。PICC作为一项有创的护理操作，长期置管后护理不规范会导致相关的安全问题，如感染、导管堵塞、断裂等，不仅影响了肿瘤患者治疗的进程，甚至带来意外的不良事件和安全隐患，护理人员指导患者及家属掌握对PICC管日常维护知识和正确的自我观察方法，通过护理干预使PICC并发症的发生率从12.5%下降到3.57%，提高PICC的临床应用价值。 本调查研究得出，有效的护理干预能够提高PICC置管患者对导管维护依从性的认识，掌握日常导管维护的正确知识，提高留置导管期间的生活质量，延长导管留置时间，为整个化疗过程提供可靠的静脉途径，减少了各类并发症的发生，提高PICC置管患者的自我管理和自我维护意识是保证PICC置管成功留置的重要保证，患者在整个医疗活动中的自我参与意识明显提高，体现了“以病人为中心”的护理理念，遵循了罗杰斯的人整体学护理理论，也是现代生物-医学模式在PICC置管中的有效运用，提高患者的依从性，降低并发症的发生率，提高PICC置管患者的生存质量。