唇裂术后鼻畸形矫正术后的观察与护理

Ceft ip nasa deformity postoperative observation and care

YANG Yun-chuan, KOU Hui-ing,SHI Yu-qi, ZHANG Jun-bo, WANG Yuan-yuan,

YANG Ya-dong,LU Yuan-gang

(Department of Pastic & Comestic, Daping Hospita, The Third Miitary Medica University, Chongqing, 400042,China)

1资料和方法

1.1 临床资料：79例患者均来自我科2007年1月至2011年6月门诊病例，鼻畸形表现为鼻小柱向健侧偏斜、短缩，鼻中隔歪曲，鼻翼扁平、塌陷，鼻孔宽大、双侧不对称，鼻翼脚错位，口鼻漏。其中，男性35例，女性44例；年龄9～43岁，平均年龄28岁；左侧43例，右侧36例。患者行唇裂修复术时年龄为2个月～16岁。唇裂修复术至二期矫正手术时间为2～52年，平均15年。其中70例为第2次手术，9例为3次或3次以上手术。

1.2 方法：根据Burget在鼻再造中提出的亚单位原则，将外鼻分为根部、侧壁、背部、鼻翼、软组织三角、尖部和鼻小柱等亚单位，术前根据患者局部畸形情况，针对性精心设计，对各鼻亚单位进行仔细评估，手术均采用“飞燕”形开放切口，针对术前鼻部的缺陷采用相应的手术方法。如严重鼻翼塌陷者，将大翼软骨脚向内上牵拉固定；不严重鼻翼塌陷者，采用埋没导引缝合法矫正；鼻小柱短缩及鼻中隔歪曲者，采用“V-Y”成型法；鼻尖歪斜、鼻梁低平者，应用鼻假体整复；有口鼻漏者，分别从鼻腔和口腔进行分层缝合；单侧完全性唇裂术后鼻畸形，根据患者的情况采用不同方法处理或联合多种手术技巧进行矫正。

1.3 结果：本组79例患者中，1例因膨体假体排斥，鼻梁局部红肿不消退，术后第8天及时取出，3个月后再行硅胶假体置入术后成功。5例患者术后3月鼻翼畸形反跳性复位，导致矫正效果不良，予再次手术矫正后获得满意效果。其余患者切口均Ⅰ期愈合，无术后并发症或不良反应。鼻外形矫正良好，患侧鼻翼隆起，恢复正常弧度，双侧鼻孔对称，口鼻漏完全封闭矫正，无一例出现再漏现象。经积极术后随访，所有患者都获得满意随访，随访时间6个月～2年。所有患者切口隐蔽，无明显瘢痕形成，鼻外形重建良好，患者及家属满意率达97%。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1心理护理：唇裂术后鼻畸形患者大多有很重的自卑心理，往往更注重他人对自己的评价，他们既希望通过手术来改善外形和恢复功能，重建自信心，同时又对手术效果持怀疑态度。因此可以把做过同样手术效果好的患者介绍认识，在征得患者同意的情况下，我科把不同的鼻畸形照片和注意事项制成宣传册发放给患者，同时使其了解自身条件，手术风险，大致的手术过程，持续时间等，便于患者对手术有一定的了解，帮助患者消除紧张、恐惧心理，使患者能以正性情绪对待治疗，以及模拟重建后的外观，使患者对手术效果有正确的预期。

2.1.2 术前准备：详细了解患者的身体情况，有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病，可等身体恢复到较好状态再择期手术；服用阿司匹林等影响血液凝固的药物，可暂停药物5～7天后再行手术；女性患者避开月经期。并完成相关的检查，如心电图、血常规、肝肾功能。术前晚用碘伏漱口，手术当日行口腔护理并保护术区清洁无感染。拍摄患者正位、底位，左右侧位、左右斜位照片。

2.2 术中护理：在患者进入手术室之前控制好温度、湿度，再由医护人员陪同进入手术室。由于是在局部麻醉下进行的手术，患者不免紧张、恐惧。这时手术室护士应时刻守护在患者身边，要善于倾听观察及时了解患者的心理活动，主动与患者沟通，减少患者紧张情绪和不适感，使患者更好的配合医生的手术。

2.3 术后护理

2.3.1 在进行常规清创、抗感染、消肿等常规护理的基础上，术后1～3天进行HBO治疗。采用双人高压氧舱，压力为0.2MPa，每天1次，连续治疗10天。患者在HBO治疗的同时配合运用对腔口周围细菌敏感的抗生素，例如头孢呋辛酯片，以防止感染，改善皮瓣的微循环，提高皮瓣的成活率。

2.3.2术后患者患侧鼻孔用含有百多邦软膏的纱条橡胶管填塞，以利止血，更起到支撑鼻腔帮助塑形的作用。术后隔日更换橡胶管，防止血痂和分泌物堵塞鼻腔影响通气。保持鼻腔周围清洁干燥，用0.1%苯扎溴氨消毒伤口和清洁分泌物，必要时用3%过氧化氢清洗血痂以防止伤口感染。

2.3.3 给予患者口腔护理每天两次，嘱患者每次进食后清洁口腔，避免碰撞鼻部以及揉捏鼻部而致使假体外露或塑形不佳，亦不能在拆线之前沾水。如有鼻假体置入的患者，嘱3月内注意金属框架眼镜局部压迫易导致局部缺血，影响预后。

2.4 出院指导：嘱患者进食清淡，易消化，高蛋白饮食，加强全身营养；避免上呼吸道感染，防止咳嗽、喷嚏增加术区活动，影响愈后效果；术后继续用橡胶管支撑鼻腔1个月，定期随访，以观察恢复情况。

3讨论

唇裂伴鼻畸形的形成机制尚不明确，原因较为复杂, 唇裂术后伴随鼻畸形其病因究竟是否先天性存在的缺陷，还是后天性组织错位，学术界尚存在争议。通过唇裂合并的鼻畸形具有的独特病理解剖学特点，利用鼻部亚单位的立体重建相较传统方法，具有创伤小，恢复快，经济等特点，为患者减轻了痛苦，更利于患者的恢复。在此过程中，护理工作尤其是心理护理贯穿了整个围手术期，耐心的术前沟通，体贴的术中照顾及精心的术后护理及指导，让患者有一个愉悦的心情，更好的配合医护人员。笔者发现在鼻畸形矫正术后对手术伤口进行高压氧舱治疗，提高了皮瓣的存活率，得以使术后近远期均获较满意的效果。

高压氧疗法是让患者在高气压环境中吸含有负离子的纯氧，促进机体的自我更新过程，增强自身免疫力。另可以提高血液、体液和组织中的氧含量及氧分压，改善病变组织缺氧状态，提高血氧弥散距离，改善组织微循环和有氧代谢的效果，及时逆转受损组织缺血、缺氧、肿胀、坏死的恶性循环，减少坏死组织的增加并能促进伤口生长，加速创面愈合。Steinbrech等研究发现外伤创面经高压氧治疗能使血氧含量、血氧饱和度、血氧分压、组织含氧量及弥散范围和毛细血管的渗透压均得到改善，增强组织活力，细胞分裂活跃，胶原纤维、毛细血管和表皮细胞的再生能力加快，促进肉芽组织形成，加速创面愈合，较少瘢痕形成。还有学者发现高压氧辅助治疗可促进局部血运、减轻水肿、改善受损组织缺血缺氧状态和增强抗感染能力，从而加快了难愈创面的愈合。张强等发现高压氧可促进兔耳创面愈合，减少增生性瘢痕的形成。临床结果显示，HBO可明显减轻手术伤口周围组织的炎性反应及感染，改善循环，有效促进伤口愈合，对提高手术成功率具有积极的作用。根据患者鼻畸形情况正确选用手术方式，开展术前、术中、术后以及出院后护理的整体护理措施，能大大增加手术成功率及提高患者满意度。

[1]Burget GC. Aesthetic restoration of the nose[J].Clin Plast Surg,1985,12.