循证护理对妊娠期糖尿病分娩结局的影响
时间：2016-02-15
目的：探讨特证护理对妊娠期糖尿病分娩结局的影响。方法：将60例妊娠期糖尿病产妇随机分为观察组30例（采用循证护理）和对照组30例（采用常规护理），对比两组的护理效果。结果：观察组孕妇并发症（妊娠高血压疾病、羊水过多）、转归及新生儿并发症（低血糖、高胆红素血症、呼吸窘迫综合征、巨大儿）发生率均显著低于对照组，两组相比差异均具有统计学意义（P<0.05）。通过对妊娠期糖尿病孕妇实施系统化、科学化、循序渐进化的循证护理干预，能够有效降低妊娠期并发症及新生儿并发症发生率，这对改善妊娠期糖尿病（GDM）母婴结局和产妇预后具有重要意义，值得临床推广和使用。
Infuence of evidence-based nursing on deivery outcome in gestationa diabetes meitus QIU Yi-juan， LI Huan-zhen， WANG Li， et a. Department of Obstetrics， Guangdong Zhongshan City Peope’s Hospita， Zhongshan 528403， China
脑干脑炎（brainstem encephaitis， BSE）又称脑干炎或脑干型脑炎， 是指发生于脑干的炎症， 也可累及脑干临近组织， 因此， 脑干脑炎是一组急性起病的以眼肌麻痹、意识障碍、共济失调、腱反射亢进或病理征阳性为特征的综合征， 临床表现复杂， 易发生误诊， 本院近期收治误诊为鼻窦炎的小儿脑干脑炎1例， 现分析报告如下。
1 病例资料
患儿， 男， 3岁6个月， “因反复头痛半月余， 加重伴发热、呕吐、精神差半天”入院。15 d前患儿因受凉后出现头痛， 不剧， 呈阵发性， 可自行缓解， 期间有发热， 体温最高达38.0℃， 易退， 伴流黄涕， 无呕吐， 无抽搐及肢体运动障碍， 在当地诊所先后口服药物、灌肠、肌内注射药物、输液等治疗， 患儿头痛若消失， 便终止治疗， 再次流涕、头痛时再次就诊治疗， 一直按“感冒”诊治。来院当天早晨起床后， 患儿诉头痛加重， 伴发热， 呕吐2次， 非喷射性， 呕吐物为胃内容物， 精神差， 大便未排， 小便量少。入科查体：体温（T）37.1℃， 脉搏（P）120/min， 呼吸（R）30次/min， 体质量（W）15.0 kg。神志清， 面色黄， 皮肤黏膜稍干燥， 双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏， 视力正常， 额窦、上颌窦区有压痛， 流黄涕， 口唇干燥， 咽充血， 颈软无抵抗， 心肺听诊无异常， 腹软， 肝脾肋下未触及， 无压痛反应。四肢肌力、肌张力均正常， 双侧巴氏征、布氏征、克匿格征均阴性。立即给予抗感染、1/2张力液纠正脱水， 患儿精神逐渐好转， 面色红润， 头痛消失， 完善脑电图提示正常， 头颅CT提示双侧筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜不规则增厚， 考虑为炎症。血常规示：白细胞计数（WBC）4.26×109/L、中性粒细胞（N）45.9%、血蛋白（HBG）127 g/L、血小板计数（PLT）362×109/L；C反应蛋白（CRP）3.2 mg/L；（MP）（-）、（CP）（-）、（ADV）（+）、（RSV）（-）、（IV）（+）、（PIV）（-）， 肝肾功、电解质、心肌酶正常。联合五官科会诊意见， 考虑副鼻窦炎， 继续给予抗感染及对症支持治疗。入院2 d后， 患儿又出现间断性头痛， 以前额为主， 不剧， 体温反复1次， 最高达38.0℃， 精神可， 无呕吐， 再次完善腰穿检查， 脑脊液压力约200 mm H2O（1 mm H2O=0.098 kPa）， 脑脊液常规无色清亮， 细胞数为零， 脑脊液糖、氯化物、蛋白均正常， 完善头颅MRI示脑干部炎症， 立即给予20%甘露醇5 m/kg、q.4 h. i.v.、丙球1 g/kg免疫支持治疗， 甲强龙15～20 mg/kg免疫抑制治疗， 患儿头痛逐渐消失， 未再反复， 体温恢复正常， 住院期间2次复查头颅MRI， 均提示脑干部病灶较前缩小。出院后随访至今， 未出现神经系统方面的异常。 2 讨论
脑干脑炎由Bickerstaff和Coake于1951年首次报道， 发病原因至今尚不明确， 多数学者认为是直接的病毒感染引起， 如单纯疱疹病毒、肠道毒、流感病毒、SE病毒、耳带状病毒等， Ito等认为脑干脑炎的发病机制与Fisher综合征相同， 即病毒感染后免疫损伤所致。
脑干脑炎不仅能够单纯的影响患者的脑干， 还可同时影响患者脑干以外的半球和小脑[7， 8]， 因此， 脑干脑炎的临床表现复杂， 尤其是临床症状不典型者， 很难作出准确的判断， 以致影响治疗效果。对此患儿， 影响作出准确诊断的原因分析如下：①患儿病史长， 在院外用药不规律， 也可能有间断的激素使用， 以致于患儿临床症状不典型。②过于依赖脑电图及头颅CT检查。脑电图正常的原因可能是病变位置在脑干的位置深， 病变范围小， 在头皮上记录不到异常电位， 故有时临床症状重， 但常规脑电图变化不大[9， 10]。根据相关资料， 头颅CT对于脑干脑炎的意义不大， 头颅MRI技术能更清晰的显示病灶的数目、范围、程度， 对诊断脑干脑炎意义重大。
近年来， 手足口病合并脑干脑炎的发病率越来越高， 其主要表现特点有病毒感染的前驱症状， 急性或亚急性起病， 可引起突发的昏迷、突然的中枢性呼吸衰竭、循环衰竭、心律失常， 不易抢救， 病死率高。由于病变突然， 易引起医疗纠纷。因此， 医务人员要提高认识， 早期明确诊断， 积极治疗尤为重要。
因此， 对于脑干脑炎的诊断， 尤其是症状不典型患儿， 需结合临床表现、脑脊液检查、脑电图及头颅MRI检查， 综合进行诊断， 在条件允许的医院， 可检查血及脑脊液中神经节苷脂Q1b（GQ1b）抗体， 如果抗体阳性， 则为诊断脑干脑炎强有力的证据。脑干脑炎多为单相病程， 但发病后预后不良， 因此， 恰当有效的治疗相当关键， 早期、足量使用大剂量丙种球蛋白， 若外周无感染、外周血白细胞升高不明显的情况下， 加甲泼尼龙冲击治疗， 控制颅高压也很关键。