脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理

Eary rehabiitation nursing for patients with dysphagia after stroke

MENG De'e1 SONG Wen2

1.Tengzhou Centra Peope's Hospita of Shandong Province，Tengzhou 277500，China；2.Jisuo Town Center Hospita of Tengzhou City in Shandong Province， Tengzhou 277500，China

[Key words] Stroke； Dysphagia； Eary rehabiitation； Nursing

吞咽障碍属于脑卒中患者的主要并发症，研究显示，50%～70%的脑卒中患者会发生吞咽障碍，临床表现以饮水呛咳、进食困难、低蛋白血症为主，情况严重时，会导致患者发生吸入性肺炎，甚至死亡。吞咽障碍的发生严重影响脑卒中患者的生存质量，也给患者的家庭带来沉重的经济负担。关于脑卒中吞咽障碍，现阶段还缺乏特效药物，目前最为有效的治疗方式就是康复疗法。近年来，我院对脑卒中吞咽障碍功能患者采用早期康复护理措施，取得了显著的成效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年4月～2015年9月在我院入院治疗的68例脑卒中患者，均经MRI或者CT诊断确诊，符合全国第四次脑血管会议中关于脑卒中的相关诊断标准，男42例，女26例，年龄38～79岁，平均（66.3±7.2）岁，入院后对患者进行饮水试验测定，确诊为脑卒中吞咽障碍。纳入标准：①首次发病者；②精神正常者；排除标准：①不配合训练者；②恶性肿瘤患者；③合并严重心、肝、肾疾病患者。其中Ⅲ级38例，Ⅳ级23例，Ⅴ级7例，对神志不清者采用手术或者药物疗法，在患者恢复后于48 h后开展吞咽训练；对神志清晰者在入院第2天进行训练。

1.2 早期康复护理措施

1.2.1 心理护理 急性脑卒中合并吞咽功能障碍患者在病情的影响下，会伴随不同程度的心理问题，如严重的失望、悲观、低沉心理，容易被激怒，甚至还有部分极端的患者丧失了生存信心。为此，在开展饮食训练的过程中，需要为患者详细分析急性脑卒中合并吞咽功能障碍的发生原因，让他们掌握科学的训练方法，让患者养成积极乐观的情绪，并主动配合到治疗过程中。在训练开展前，需要为其创设出愉悦、轻松的环境，提升患者的康复信心。

1.2.2 基础训练 在吞咽动作训练上，使用棉棒蘸取冰水，轻轻刺激患者舌、软腭与咽后壁，在受到冷刺激之后，患者可以自行进行吞咽，2次/d，30 min/次；在舌肌训练上，帮助患者掌握舌肌训练方式，舌向前、向后、向左、向右进行反复伸展，紧紧抵住上颚、左右口角与上下牙龈，（8～10）次/d，4 min/次，训练时间为早饭、中饭与晚饭前。在颊肌与咀嚼肌运动训练上，让患者最大限度地进行咬合与鼓腮动作，反复进行训练，30 min/次，每日2次；在发音运动训练上，先进行单字训练，逐步过渡到多音词训练。在呼吸道训练上，训练方式采用吸气-憋气-咳出的方式，鼓励患者用力咳嗽，建立起防御反射，2次/d，20 min/次。 1.2.3 摄食训练 帮助患者选择适宜的体位，帮助食物进入到患者胃部，避免出现食物误吸的问题，对于可以坐的患者，坐直身体向前屈，对于卧床患者，将躯干上抬，对于偏瘫患者，可以使用枕垫垫起。食具使用薄、小的勺子，将食物放置在舌根部，遵循循序渐进的原则。在食物形态上，选择不易粘在黏膜、不易松散和变形的食物。对嗜睡及吞咽能力差者，予以半流质饮食，在患者吞咽功能改善之后逐步过渡到糊状普食，定时记录患者进食量与进食种类、进食时间等。

1.2.4 基础护理 脑卒中患者以老年人居多，此类患者病情复杂，并发症的发生率高，因此，在整个护理工作中，需要注重基础护理，尤其要加强对患者呼吸道与口腔护理，在每餐结束后，协助患者清洁口腔，避免食物残渣留在口腔中，指导患者进行有效深呼吸与咳嗽，提升机体的气管保护功能。

1.3 评估标准

训练4周后评估疗效，分为治愈、有效、无效三种，治愈即患者吞咽障碍完全消失，饮食试验结果为1级；有效即患者吞咽障碍功能未得到显著改善，饮水试验结果为2级；无效即未达到上述疗效，饮食试验结果为3级。治疗有效率根据治愈、有效患者例数来计算。洼田氏饮食试验结果分为1级：可以顺利将30 mL温开水一次性咽下；2级：分两次以上咽下30 mL温开水，不呛咳；3级：可以一次性咽下30 mL温开水，但是有呛咳；4级即两次以上咽下30 mL温开水，但是存在呛咳；5级频繁呛咳，无法全部咽下。

1.4 统计学方法

采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

68例患者经早期康复护理后，治愈、有效、无效例数分别为42例、18例、8例，治疗有效率为88.2%。洼田氏饮食试验结果显示，早期康复护理干预后，患者吞咽障碍得到有效的改善，上述数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。本组患者治疗前后洼田氏饮食试验对比结果见表1。

3 讨论

在各类因素的影响下，脑卒中呈现出逐渐上升的趋势，虽然医学水平一直在进步，脑卒中的治疗水平也得到了显著的提升，患者的生存质量及死亡率都得到显著的改善，但是脑卒中患者的各类并发症依然给患者家庭和社会带来了沉重的负担。脑卒中患者常见的后遗症就是吞咽障碍，对于脑卒中吞咽障碍患者，进行早期康复治疗与护理是极为重要的。关于这一问题，医学界一直在进行研究，通过科学系统的护理措施来寻找早期康复治疗的切入点，也取得了良好的成效。吞咽障碍的主要表现就是患者饮水与进食呛咳，患者只能采取鼻饲流食、静脉补液来维持营养，很容易导致患者出现脱水、肺炎、营养不良、水电解质紊乱等一系列的并发症。

研究显示，吞咽障碍主要是由球性麻痹以及假球性麻痹引发，在球性麻痹因素的影响下，会导致患者由于迷走、舌咽或舌下神经核损害引致，在假球性麻痹的影响下，会影响患者的皮质脑干束或者双侧大脑皮质，如果可以进行积极的康复护理干预，超过85%的患者吞咽功能可以得到显著的改善。但是若错过最佳干预时间，可能造成非常严重的后果，本组研究结果显示，68例患者经早期康复护理后，治愈、有效、无效例数分别为42例、18例、8例，治疗有效率88.2%。洼田氏饮食试验结果显示，早期康复护理干预后，患者吞咽障碍得到有效的改善，差异有统计学意义（P<0.05）。经过系统的康复护理后，患者吞咽功能得到有效的提升，之所以可以达到这样的疗效，就是由于系统的康复锻炼可以针对患者的吞咽障碍进行科学的治疗，舌肌训练可以锻炼学生的咽喉部、口腔与舌头功能，利用肌肉训练，可以有效避免患者咽部肌群出现萎缩，并有效刺激患者的中枢神经系统；咳嗽反射训练可以帮助患者掌握咳嗽的功能；通过改变患者进食方式和体位方式尽早将鼻饲管拔除。本组结果也显示，对于急性脑卒中吞咽功能障碍的患者，实施早期康复护理干预，可以显著提升患者的吞咽功能和护理质量。此外还要注意的是，在开展饮水试验评估工作之前，需要对患者的合作能力、心理状态进行评价，为患者讲解饮水试验的安全性与具体方式，注意疏导患者的抑郁、悲观、焦虑情绪，予以患者必备的鼓励和肯定，提升患者战胜疾病的信心。

对于脑卒中吞咽障碍患者，需要严格控制饮食，应该选择黏性大、密度均匀的食物，如米糊、白米粥、鸡蛋羹、麦片等，若采用流食，则选择碳酸盐饮料，碳酸盐饮料中有花蜜黏度液体，可以有效降低误吸的发生率。对于烦躁、易怒以及情绪不稳定的患者，在开展护理工作时，护理人员要细致、耐心，做好沟通和解释工作，提升患者的治疗信心。此外，对于脑卒中吞咽功能障碍患者，进食环节非常关键，护理人员需要将此融入到康复训练中，包括排痰指导、肌力训练、上肢进食功能锻炼、食物调配、言语训练、口腔护理等，优化患者的治疗效果。

因此，对于脑卒中吞咽障碍患者，采用系统的康复干预护理措施，可以有效改善患者的预后，该种干预措施值得在临床中推广和使用。