人工血管建立动静脉内瘘的术后观察和护理

Postoperative observation and nursing of artificia bood vesse for interna arteriovenous fistua LIU Jin-ing， ZHANG Zhi-hui， AI Wen-jia， et a. Department of Vascuar Surgery， Second Affiiated Hospita of Guangzhou Medica University， Guangzhou 510260， China

慢性肾功能不全尿毒症患者需要长期依赖血液透析维持生命， 内瘘是肾衰竭患者永久的血管通路， 是透析治疗守卫生命线， 临床上通常选用自体动静脉建立血液透析通路， 但由于患者自身血管条件差或自体血管造瘘后出现闭塞无法行透析治疗， 则需要改用人工血管移植物建立理想的血液透析通路。本科2015年5月～2016年5月为35例肾衰竭患者行人工血管动静脉内瘘手术， 术后在精心治疗和护理下取得良好的效果， 现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对2015年5月～2016年5月本院血管外科的35例肾衰竭患者行人工血管动静脉内瘘手术。其中男13例， 女22例， 年龄55～85岁。均为终末期肾病患者， 需长期行血液透析治疗， 其中慢性肾小球肾炎18例， 过敏性紫癜肾病2例， 不明原因尿毒症15例。其中腕部动静脉?瑞?术后闭塞18例， 伴有高血压25例， 伴有糖尿病11例。

1. 2 手术方法 采用goreintering人工血管移植造瘘， 在臂丛麻醉/全身麻醉下， 肱-人工血管-自体静脉行“J”型或“U”型吻合， 自体血管选择头静脉、贵要静脉和腋静脉。术后予抗感染、抗凝治疗。

1. 3 术后观察及护理

1. 3. 1 温度控制 保持病房室内温度在25℃左右， 过高可引起患者出汗、脱水和烦躁不安；过低会引起血管痉挛， 影响伤口愈合。另患肢要注意保暖避免暴露， 皮温过低时可予烤灯照射保暖， 但要避免烫伤。 1. 3. 2 伤口的护理 移植物植入术后伤口处理不当一旦发生感染， 后果将不堪设想。术后每天应测体温4次， 常规应用抗生素。密切观察伤口有无渗血、渗液， 有渗液或不小心弄湿要及时更换伤口敷料， 并注意无菌操作。术后第2天伤口可用水胶体薄型敷料外贴， 有渗出或脱掉再更换敷料， 既可防止伤口被污染又可较直观地观察伤口的变化。伤口未拆线时如出现红肿可用75%酒精湿敷伤口。

1. 3. 3 并发症观察 ①出血倾向的观察：患者术后手术区皮肤会有不同程度的淤斑， 同时术后患者常规会使用抗凝剂和血管扩张药， 因此术后每班都要观察伤口周围淤斑的情况及伤口局部有无红肿、渗血和患肢的血循环情况， 包括观看患者的手背皮肤颜色、温度及人造血管的搏动、桡动脉搏动及甲床毛细血管充盈度， 并做好交接班；②有否动脉盗血现象的观察：定时观察手术侧手部有无变冷、疼痛及苍白现象， 如有要及时通知医生并协助做相应处理。每班护士观察后做好记录及床边交接班；③瘘管通畅情况的观察：造瘘术后皮下触诊及听诊， 可触及血管震颤及连续性杂音出现。如术后发生震颤和血管杂音减弱或消失， 说明有血栓形成或因包扎过紧， 应立即松开绷带；如震颤和血管杂音仍不恢复， 应报告医生进行溶栓治疗或行Fogarty管取栓。

1. 3. 4 患肢摆放及锻炼 术后患肢置于高10 cm左右的软枕上， 保持肘部伸直， 掌心向上， 手部与前臂处于同一水平， 促进血液回流， 减轻肢体水肿。本组患者术后造瘘处出现不同程度的皮下水肿， 经用赛肤润外涂后肿胀减轻。术后患肢锻炼的具体方法：①术后第1周活动内瘘侧手指， 拆线后指导患者选择合适的方法活动肢体， 如做握拳运动和抬臂动作， 促进肢体血液循环。②术后第3天起患肢捏握橡皮球， 10次为1个循环、每天2～3个循环。③术后6～8周， 待内瘘血管充分成熟、静脉血管动脉化后才可以进行血液透析。

1. 3. 5 健康宣教 ①告知患者每天要经常自查瘘管是否通畅， 并教会患者自查的方法（用手触摸瘘管全长， 能感觉到一种强有力的持续的振动感， 如没有振动感或振动感较前变弱了， 可能有阻塞应马上到医院就诊）；②保持手臂的清洁， 如伤口局部出现红肿、疼痛、发热甚至有渗液流出时， 应及时回院就诊；③保持血压的稳定， 长期使用降压药患者不能随意自行更改高血压药物的口服药量， 测好体重， 透析脱水不要超量， 避免血压过低造成内瘘阻塞；④切勿穿紧身衣、小袖口的衣服、无袖的衣服， 或在有瘘管的手上带手表， 这样很可能会阻断血流甚至造成手臂和人造血管的划伤， 同时不可用患侧提重物、当枕头、非透析静脉穿刺、采血及量血压等；⑤透析后的穿刺口加压止血不可过猛， 要以柔和的压力给予加压止血， 每次透析后均要检查确认没有出血方可离开。

2 结果

35例患者中， 术后3个月内血管通畅率100%， 3个月后血栓形成3例， 6个月后血栓形成5例， 均行手术取栓术， 术后血管通畅。感染2例， 局部出现红、肿、热、痛， 经抗感染治疗及局部涂莫匹罗星软膏（百多邦）后治愈。3周后均可在人工血管进行临床穿刺行血液透析治疗。

3 小结

血液透析是治疗终末期肾病的有效方法， 通畅的外周血管通道是血液透析的必要条件。由于人工血管的管壁纤维修复力差、并发症多， 同时又是血液净化患者的“生命线”， 所以术后护理人员每班做好对人工血管术后瘘管的通畅情况及并发症的观察， 是保证瘘管手术成功的重要保障之一；另加强对患者和家属对于保护人工血管内瘘的健康宣教， 教会患者及家属如何做好日常的护理和观察， 请患者主动参与治疗过程， 医护患共同协作， 及时发现问题， 及时处理， 对提高患者的生活质量， 延长患者的生命有着重要的作用。

[1]胡蓉.动静脉内瘘发生闭塞的原因探讨及科学维护.国际护理学杂志. 2008.

[2]刘国莲.人工血管搭桥动静脉内瘘手术的护理配合.全科护理. 2013. 11 (.

[3]徐建清.1例人造血管内瘘术后发生血管外需病人的护理.护理研究. 2016.