综合干预策略对机械通气患者床头抬高实施效果的影响

[Key words] Mechanica ventiation； Ventiator-associated pneumonia； Head eevation； Position

美国疾病预防与控制中心（CDC）发表了有关呼吸机相关肺炎（VAP）的预防指南，建议在没有医学禁忌的情况下，将患者的床头抬高30°～45°。床头抬高、洗手是集束化VAP预防护理措施最有效的措施，但在临床时执行却不理想。刘京涛的调查中，机械通气患者床头抬高≥30°仅为27.79%，影响ICU机械通气患者床头抬高≥30°临床依从性的最主要原因是医护人员知识培训不足。而机械通气患者疾病的原因，均影响机械通气患者床头抬高30°～45°。故对机械通气患者的床头抬高，必须采取综合干预策略，保证床头抬高30°～45°的实施，降低机械通气患者的肺部并发症。本研究旨在探讨综合干预策略对提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施效果。 1 资料与方法

1.1 一般资料

选取惠州市中心人民医院（以下简称“我院”）2013年1月～2014年6月呼吸ICU 40例机械通气、检查例次750次的患者为干预组，选取2013年1月～2014年6月急诊ICU 36例机械通气、检查例次736次的患者为对照组。两个ICU护理床护比、护士受教育程度、工作年限相当。患者纳入的标准：①机械通气患者，上机时间≥24 h。②无床头抬高禁忌证者。两组患者在受教育程度、性别、年龄、肠内营养时间、机械通气时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者均采取抬高床头30°～45°、口腔护理2～3次、加强鼻饲护理、鼻饲前测胃残余量、加强呼吸机管路的管理等集束化VAP预防护理措施。干预组在实施以上集束化VAP护理措施的基础上，针对床头抬高30°～45°实施综合干预策略。干预组床头抬高综合干预策略如下：

1.2.1 机械通气患者不能保持有效体位的原因 医务人员方面：①护士对床头抬高30°～45°的重要性认识不足。②护理人力不足，不能及时纠正患者下滑的体位。患者方面：①患者不知道床头抬高30°～45°的意义，觉得这一体位不舒服，不接受。②机械通气患者因基础疾病多、二氧化碳（CO2）潴留、气管插管等原因引起患者烦躁，是患者体位下滑最重要原因。③后勤保障跟不上、操作指引缺少也是其中原因之一。

1.2.2 成立床头抬高管理小组 小组成员6人，护长为组长。负责培训护理人员、制订操作指引、宣传图。每月收集《患者床头抬高评估表》进行分析、质控。负责与医生沟通，及时处理烦躁的患者。制作床头角度指示卡安放于病床两侧，定期检查床头角度指示卡。制作患者健康教育手册。制作《患者体位认知度调查表》。

1.2.3 组织培训 由护长对小组成员进行规范培训，再延续培训全体护理人员，要求人人掌握。尤其对床头抬高依从性差的护理人员：轮科护士、进修护士、新近定科护士、护生等进行相关知识的重点培训。培训内容包括理论和现场操作示范，理论培训主要是学习机械通气患者床头抬高30°～45°对VAP的预防作用、重要性及不良反应、节力原则、床头角度的测量、患者的健康教育；操作示范是学习简易床头角度指示卡的使用、患者体位摆放、抬人单、翻身枕的使用。每月床头抬高质控分析，内容要求每个护士均要阅读、知晓。

1.2.4 规范机械通气患者体位的摆放 干预组机械通气患者采用改良式体位法：左侧30°～45°→半卧位→右侧30°～45°，在左右侧位时床头仍抬高≥30°。为防患者身体下滑，患者臀下垫一软枕。规范体位摆放操作流程：搬动患者靠近床头→取舒适体位→床头抬高30°～45°→检查床头角度指示卡→了解、满足患者其他需要。对照组患者按机械通气患者常规要求安置体位。

1.2.5 提高患者体位的认识度 干预组自行设计《患者体位认知度调查表》，对神志清醒的机械通气患者给予调查。调查表共有5个问题：①护士为您取的体位令您舒适吗？②保持床头抬高≥30°，您认为此体位安全吗？③您了解床头抬高≥30°的意义吗？④您认为床头抬高≥30°，能帮助您早日脱机吗？⑤您愿意主动配合床头抬高≥30°这一体位吗？患者知道3个以上问题为认知度好，知道2个以下问题为认识度差。干预组针对认知度差的问题，反复对患者行体位健康教育。干预组在为患者摆放体位时、家属探视时均给予体位健康宣教。宣教内容是床头抬高30°～45°的重要性，如何保持舒适体位、表达自已的需要等。而且把床边所挂的床头抬高宣传图给清醒又能阅读患者的患者阅读。探视时向家属行体位健康宣教，通过家属鼓励患者，提高患者对体位的认知度，主动配合床头抬高30°～45°这一体位。

1.2.6 加强护患沟通 处理患者的烦躁烦躁易致患者体位下滑，护士要充分认识患者烦躁的原因，针对原因处理患者烦躁。因CO2潴留、缺氧引起患者烦躁，加强与医生沟通，调整呼吸机参数减少人机对抗情况。机械通气患者建立人工气道，影响患者表达与沟通。制作《机械通气患者需要》宣教图，宣教图涵盖疼痛、各项生理需要的图文。机械通气患者通过阅读宣教图，点击图片，就能表达患者的需要。护士及时了解及满足患者的需要，避免因患者生理需要得不到满足而烦躁，导致体位下滑。不影响患者休息的情况下，鼓励患者听舒缓的音乐或阅读。

1.2.7 物品支持及其他管理策略干预组的机械通气患者 使用抬人单搬动患者。按床位数的3倍准备抬人单的数量，使护士搬动患者时节力。干预组将床头抬高操作指引、宣传图放置于机械通气患者床边，方便护理人员随时阅读，随时指导操作者。宣传图图文并茂告诉操作者机械通气患者白天、喂食、夜晚建议床头抬高的角度；患者下滑时如何处理。设立N班组长，由N班组长对夜间床头抬高进行质控。

1.3 观察指标

1.3.1 观察床头抬高实施率自行设计《患者床头抬高评估表》 在每天9：00、16：00、23：00、4：00共4个时间段测量记录每个机械通气患者床头角度。床头抬高30°～45°为有效体位，床头抬高≥30°但患者身体下滑或床头抬高≤30°为无效体位。床头抬高实施率=使用呼吸机患者4个时间点实际达标的次数/应达标的次数（排除当时有体位禁忌）；有效率=有效体位例数/总例数×100%。

1.3.2 观察两组患者并发症 误吸、肺不张、VAP的发生率。VAP诊断标准：新出现的或进行性的胸部X线浸润阴影下并符合下列3项中的2项：①发热：体温>38℃；②血WBC升高或降低；③有脓性分泌物。VAP的发生率（‰）=发生VAP例数/患者使用呼吸机天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者床头抬高的实施率比较

对照组有效体位实施率为43.4%，干预组有效体位实施率为68.8%，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明综合干预策略能明显提高机械通气患者床头抬高的实施率。见表2。

2.2 两组患者肺部并发症比较

两组患者误吸、肺不张比较，干预组误吸、肺不张发生率比对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者VAP发生率比较

两组患者VAP发生率比较，干预组VAP发生率比对照组低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

综合干预策略能提高患者体位认知度，保证床头抬高30°～45°的实施。影响机械通气患者床头抬高30°～45°除护理人员的认知水平外，还有患者本身的原因。机械通气患者因基础疾病多、CO2潴留、气管插管不能表达自己的需要等导致烦躁，身体易下滑不能保持有效体位。而国内医院都存在ICU护理人力不足，何秀霞的研究指出即使ICU床护比1∶2.5～3.0现在也无法满足护理工作的需求，护士不能及时纠正机械通气患者≤30°的体位。干预组采用改良式体位法，规范体位的摆放，患者臀下垫一软枕防身体下滑及减少骶尾部的剪切力，使患者感到舒适、安全。并且调查患者体位认知度，针对性、反复地进行体位健康教育，满足患者对体位护理舒适、安全的需求，从而提高患者体位认知度。患者知晓床头抬高30°～45°的意义，主配合床头抬高30°～45°这一体位，避免护士反复纠正患者下滑的体位。

综合干预措施能提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率，降低机械通气患者肺部并发症的发生率。机械通气患者由于人工气道的建立，破坏了呼吸道正常的生理和防御功能，导致细菌定植到肺，增加肺感染的机会。为此，美国CDC建议将患者的床头抬高30°～45°以预防 VAP，说明有效体位护理在机械通气患者中有不可忽视的作用。综合干预策略通过组管理、护士培训、制做宣教图、加强患者体位认知度等管理，有效提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率。从表2看到，对照组736例次的检查中，无效体位416次，其中有242次床头抬高≥30°，但患者身体下滑，护士在操作中忽略了体位的准确性。王兰芳的调查指出床头抬高医嘱执行，日间平均执行率高于夜间16%，护理人员仅注意了需要抬高床头，但疏忽了操作时抬高角度的准确性。干预组通过护理质控，并特设夜间床头抬高质控，加强护士的体位延续培训，明显提高床头抬高30°～45°的实施率。张世琼研究指出：机械通气患者尽管保持适当的气囊内压，同样有发生误吸的危险。有效体位是预防患者误吸唯一的方法。床头抬高30°～45°可以降低胃液反流，减少细菌移植到下呼吸道的危险，从而降低机械通气患者肺部并发症的发生，降低、预防机械通气患者VAP的发生。

综上所述，机械通气患者床头抬高30°～45°能降低VAP的发生率。护士在执行床头抬高30°～45°时，必需从护士、患者方面查找原因，制订针对性的综合干预策略。护理管理者要加强对护士延续培训，持续有效地提高护士、患者体位的认知度，有效的护理质控，从而提高机械通气患者床头抬高30°～45°的实施率。机械通气患者准确有效地执行床头抬高30°～45°，才能降低机械通气患者肺部并发症及VAP的发生率。

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