个案教育管理模式对糖尿病控制达标率的影响

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的疾病之一，国际糖尿病联盟（Internationa Diabetes Federation，IDF）预计到2030年全世界伴有糖耐量受损害人群将达到4.72亿人。健康教育是治疗糖尿病的“五驾马车”之一，寻找积极有效的健康教育方法，改善患者对糖尿病治疗和认知不足，加强患者遵医行为，提高患者的自我管理能力对糖尿病病情的控制是十分必要的。个案管理（case management）是结合医院各专业领域为患者提供系统性照护服务的工作模式，它针对个体的疾病特性及个性化的需求，经过评估、个案界定、计划、实施、评价，通过沟通、协调和资源的联结分配，以团队方式为患者提供整合性的照护。为提高糖尿病控制达标率，我院采用个案教育管理模式对住院门诊社区糖尿病患者实施健康教育管理，取得良好的效果，现总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月到6月在我院内分泌科住院及糖尿病教育咨询门诊就诊的社区、门诊2型糖尿病患者66例为研究对象。入选标准为：①符合2006年WHO糖尿病诊断标准，经医院明确诊断为2型糖尿病；②小学以上文化程度，神志清醒、视力及听力正常，有一定的语言沟通能力，生活基本能自理；③家住南宁市，能按研究要求回院复诊；④理解研究内容，知情同意自愿参与并签署知情同意书者。排除标准：有精神及认知功能障碍、伴有非糖尿病引起的各器官严重器质性病变、失访者。为避免组间沾染，将单周就诊的患者纳为干预组（36例）；双周就诊的患者纳为对照组（30例），两组患者的性别、年龄、文化程度、病程、有无并发症和治疗用药情况等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2方法两组患者均给予相同的药物治疗方案，对照组采用传统的健康教育模式进行管理，内容包括一对一床边教育、小组讲座、大课堂、小组讨论座谈等。干预组在对照组传统健康教育模式基础上运用个案教育管理模式实施为期3个月的管理，具体措施如下。

1.2.1成立个案教育管理小组成立由科室护士长、1名糖尿病专科医生、2名糖尿病专科护士及1名营养师组成的个案教育管理小组。科室护士长负责组织、管理、人员培训、监督、评价和持续质量改进工作；糖尿病专科医生负责疾病治疗的用药指导；糖尿病专科护士为个案管理师，主要负责个案教育管理计划的评估、个案界定、计划、实施、评价、随访；营养师主要负责医学营养咨询指导。实施前科室护士长对小组成员进行个案教育管理模式理念、应用目的和意义、实施方法、常见护理问题干预方法、护理评估方法、护理措施的制订、随访方法及技巧、监控指标等相关知识的统一培训，培训后要求组内成员通过理论考核及个案分析。

1.2.2管理方法①入组时管理：患者入组时建立个人健康档案，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、家庭住址、主要家庭成员及联系手机号码、既往病史、现病史、用药史等。引用广西糖尿病信息管理平台V2015系统中的信息内容对患者的心理状态、疾病认知程度、自我管理知识、自护行为等进行评估记录。个案教育管理小组成员根据评估结果，对患者当前存在的问题、健康行为、知识的缺陷部分进行教育指导，并与患者沟通交流，共同探讨制定针对性的行为改变的个体化教育计划和措施、监测随访的内容和指标。②干预期间管理：住院患者发放图文并茂的糖尿病健康教育宣教手册的同时，个案管理师每日对患者进行健康教育，内容包括药物、饮食、运动治疗，心理调适及自我监测，胰岛素注射的方法及注意事项，急慢性并发症的观察、预防和管理等。医生和营养师每日对患者的病情进行评估，医生根据各项生化检测结果制定诊疗计划；营养师负责患者一日三餐的制定，并教会食物交换份额的计算方法和应用。门诊患者在入组日由个案管理师发放图文并茂的糖尿病健康教育宣教手册，并与患者约定每日上午或下午通过电话，或借助QQ、微信等网络工具与住院患者进行相同的糖尿病相关知识的教育学习，直至患者熟练掌握相关内容。在对患者进行健康教育时，个案管理师应注意合理安排健康教育进度，以保证患者能够学会并掌握所有的相关知识，一般建议每天学习一个内容。③随访管理：入组第1个月，门诊患者由个案管理师每周预约其参加1次小组教育活动，共4次，每次30～60 min。门诊治疗方案调整阶段及出院后患者每周进行1次电话随访，评估患者当前血糖控制及行为改变等教育指导效果，记录患者当前存在的或潜在的问题并进行针对性的指导，同时检查上次随访时存在问题的改正情况；糖尿病控制平稳、治疗方案稳定时期，每2～4周随访指导1次，反馈教育指导效果及各项指标达标情况，适时给予正确的行为指导。每个月进行1次门诊个案教育随访管理，对患者进行一对一教育，并完善健康档案。

1.3观察指标观察比较两组患者干预前后糖尿病健康知识知晓情况及自我管理能力各项指标达标情况。①糖尿病健康知识知晓情况：采用自制糖尿病健康知识知晓问卷表于干预前后对患者进行调查，该问卷表包含糖尿病健康理论知识及自我管理技能两大部分内容共20题，每题5分，总分为100分，90～100分为全部知晓，80～89分为知晓，60～79分为比较知晓，40～59分为基本知晓，0～39分为不知晓。60分以上为知晓率达标。②自我管理能力各项指标达标情况：包括体重指数、血压指标，空腹血糖、餐后2小时血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）、糖化血红蛋白等指标。其中体重指数（kg/m2）男/女<25/24为优，25～27/24～26为良，≥27/≥26为差。血压指标（mmHg）<130/80为优，130/80～140/90为良，>140/90为差。空腹血糖（mmo/L）4.4～6.1为优，6.2～7.0为良，>7.0为差。餐后2小时血糖（mmo/L）4.4～8.0为优，≤10.0为良，>10.0为差。血脂中总胆固醇（mmo/L）<4.5为优，4.5～6.0为良，>6.0为差；甘油三酯（mmo/L）<1.5为优，1.5～2.2为良，>2.2为差；低密度脂蛋白（mmo/L）<2.5为优，2.5～4.4为良，≥4.5为差；高密度脂蛋白（mmo/L）>1.1为优，1.1～0.9为良，<0.9为差。糖化血红蛋白（%）<6.5为优，6.5～7.5为良，>7.5为差。达标率=（优+良）例数/患者总例数×100%。

1.4统计学方法采用SPPS 15.0统计学软件对所有数据进行处理，计数资料比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。

2结果2.1两组患者干预前后糖尿病健康知识知晓情况比较干预前两组患者糖尿病健康知识知晓率差异无统计学意义（χ2=0.166，P=0.684）；干预3个月后，干预组患者糖尿病健康知识知晓率高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=6.973，P=0.008）。见表2。

2.2两组患者干预前后自我管理能力各项指标达标情况干预前，两组患者体重指数、血压指标，空腹及餐后2小时血糖、血脂、糖化血红蛋白等指标达标率差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月后，干预组各项指标达标率均优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

3讨论

3.1个案教育管理模式在糖尿病控制中应用的意义糖尿病的控制受诸多内外因素的影响，很多研究[4～6]显示，在配合其他综合治疗措施的基础上，加强糖尿病患者的健康教育在糖尿病的管理和控制中发挥着重要的作用，健康教育可有效提高糖尿病患者糖尿病相关知识的掌握水平和自我管理能力，提高治疗依从性，改善血糖控制情况，从而有效控制代谢异常，控制糖尿病病情的进展和并发症的发生，最终提高了患者的生存质量。但由于受患者住院时间缩短、疾病谱的改变等原因影响，导致糖尿病患者的健康教育不够系统和完善。个案管理在20世纪90年代成为国外慢性病管理的手段之一，它是专业人士通过与患者一对一的充分沟通交流、合作及合理选择可用资源，提高服务质量，降低医疗成本，满足患者的健康需求，即以最小的成本获取高质量的医疗和护理。我院将个案健康教育管理模式应用于住院门诊社区糖尿病患者的教育管理，为其提供持续延伸性的支持和帮助，让患者获得更多与疾病康复相关的知识和信息，对疾病的控制和提高患者生活质量具有重要意义。

3.2个案教育管理模式对糖尿病控制达标率的影响与传统的健康教育模式相比较，个案教育管理模式通过建立个人档案，评估等一系列措施，使个案管理师对患者的既往史、现病史等具体病情、心理状态、疾病知识掌握状况、糖尿病监控指标等了如指掌，因人而异的个体化教育计划及干预措施等摒除了常规教育模式团体性的、雷同的健康教育，使患者更好掌握疾病相关知识，提高自我管理能力，更能控制疾病的进展和并发症等的发生。本研究结果显示，干预前两组患者糖尿病健康知识知晓率、体重指数、血压指标、空腹及餐后2小时血糖、血脂、糖化血红蛋白等指标达标率差异无统计学意义；干预3个月后，干预组上述指标达标率均明显高于对照组，说明个案教育管理模式能够有效改善糖尿病患者的血糖代谢和自我管理水平，持续提高自我护理相关理论知识和技能，有效提高疾病控制达标率。

3.3本研究尚存在的不足本研究探讨运用个案教育管理模式对病人进行持续教育及管理，短时间内医务人员不求回报的付出：指导、追踪、回访，得到显著的成果是精神支撑的动力和源泉，长期的免费付出将难以维持。如何建立长效机制，保证医务人员坚持开展慢性病人的教育管理工作，使患者持续得到指导，糖尿病得到有效管理，以及增加对家属的教育是我们尚需面对和改善的问题。如何借助网络信息平台更便于与患者及家属的沟通交流、指导与回访，节省人力资源有待在以后的工作中进一步完善。

综上所述，个案教育管理模式的有利因素包括：为患者量身定制的个案教育计划和管理目标、循序渐进的干预过程，多样化的教育形式，以及适当的接触时长与频率。鉴于个案教育管理效果较好，成本较低的优势，建议今后发展以个案教育管理为基础，融合社会支持和现代技术支持为辅助的住院门诊社区糖尿病患者个案护理管理形式。

[1]International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas[EB/OL]. [2014-10-1.

[2]薛美琴.张玲娟. 个案管理模式在我国的应用及思考 [J]. 中华护理杂志.2014.:.